Figura 1. Distribución de las pacientes según el tipo de operación.
ISSN: 1576-2025
Afecciones ginecológicas en la infancia tratadas por acceso mínimo.
Miurkis Endis Miranda1, Jaime Gonzalvez Bertot1, Claudio Puentes Fonseca2, Pastor Thomas Olivares1
1Especialista de Primer Grado en Cirugía Pediátrica, 2Especialista de Segundo Grado en Cirugía Pediátrica
Hospital Infantil Sur. Santiago de Cuba. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Jul 17 © Cirugest]
La mayoría de las afecciones quirúrgicas ginecológicas en pediatría se presentan en adolescentes y en recién nacidas. Muchas pueden ser tratadas mediante la cirugía laparoscópica. Objetivos: Evaluar los resultados en niñas con afecciones ginecológicas operadas por esta vía, así como las posibles ventajas de este método. Método: Se realizó una investigación en 48 pacientes con enfermedades ginecológicas intervenidas por vía laparoscópica. Resultados: El 72,1% de las operadas tenían entre 11 y 14 años de edad y el síntoma más común fue el dolor abdominal (70,8%). La ecografía abdominal se empleó en el 100% de los casos. El diagnóstico más frecuente en las intervenidas de forma electiva fue el quiste simple de ovario (32,14%) y en las operadas de urgencia la enfermedad inflamatoria pélvica aguda (40%). En general, predominaron los procedimientos quirúrgicos conservadores. Conclusiones: La mayor parte de las afecciones ginecológicas en la infancia que necesitan intervenciones quirúrgicas pueden ser identificadas y tratadas por vía laparoscópica, independientemente del diagnóstico, con un predominio del uso de técnicas quirúrgicas conservadoras.
Most of the gynecological surgical conditions in pediatric patients are diagnosed in adolescents and infants. Many of them can be treated by means of laparoscopic surgery. Objectives: To evaluate the results in girls with gynecological conditions operated through this approach, as well as its possible advantages. Methods: We undertook an investigation on 48 patients who underwent laparoscopic surgery because of gynecological conditions. Results: 72.1% of the patients were between 11 and 14 years old and the most common symptom was abdominal pain (70.8%). Abdominal ultrasound scan was performed in 100% of cases. Simple ovarian cyst was the most common diagnosis among patients operated in an elective way (32.14%), and pelvic inflammatory disease disease (40%) in those operated on an emergency basis. Surgical conservative procedures were the most commonly performed. The rate of complications in our patients was 8.26%, while it was 40% in the control group. Conclusions: Most of the gynecological conditions in childhood needing surgical treatment can be operated on by means of laparoscopic surgery, apart from the diagnosis and more conservative procedures can be performed in that way.
La mayoría de las afecciones quirúrgicas ginecológicas que se enfrentan en pediatría se presentan durante la adolescencia y en la etapa neonatal [1][2]. Casi la totalidad de ellas pueden ser tratadas mediante la cirugia laparoscópica.
En la actualidad los procedimientos realizados por esta vía en las diferentes afecciones son diversos. Entre ellos se incluyen la laparoscopia diagnóstica en el dolor abdominal recurrente agudo o crónico, el estudio de pacientes con genitales ambiguos, malformaciones ginecológicas, tumores pelvianos y traumatismos de genitales internos [3][4][5].
Entre las técnicas más utilizadas para las afecciones del ovario se encuentran: aspiración de quistes, enucleaciones, ooforectomía y tratamiento de folículos hemorrágicos. En las trompas de Falopio pueden realizarse: esterilización quirúrgica, exéresis de hidátides, salpingectomía, tratamiento de embarazo ectópico, abscesos tuboováricos y de la torsión de anejos con compromiso vascular o sin él.
El estudio individualizado de cada paciente en particular, con la ayuda del laboratorio y de la ecografía abdominal, así como la selección de una técnica quirúrgica adecuada, permiten la cirugía laparoscópica en la mayoría de las tumoraciones anexiales y ofrece a las pacientes las ventajas de su baja morbilidad [6][7].
Se realizó un estudio de una serie de casos, descriptivo y transversal, de todas las pacientes intervenidas quirúrgicamente por vía laparoscópica en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba durante el período comprendido desde marzo del 2000 hasta marzo del 2003.
Se incluyeron todas las pacientes con enfermedades ginecológicas (quistes y tumores sólidos de ovario, malformaciones del aparato genital , embarazo ectópico, folículo hemorrágico roto, torsión de hidátides y absceso tuboovárico, entre otras).
Se excluyeron todas aquellas pacientes que presentaron tumores sólidos mayores de 10 cm de diámetro o en los cuales el resultado de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) preoperatoria fue positiva de células neoplásicas.
Como medidas de resumen en la estadística descriptiva se emplearon los porcentajes para las variables cualitativas y los promedios para las cuantitativas. Se compararon los valores de media mediante el test de T de Student y las proporciones de complicaciones para cada tipo de cirugía mediante el test no paramétrico de Chi cuadrado. Se consideró un resultado como estadísticamente significativo si p < 0,05. Los resultados se reflejaron en tablas y gráficos.
Durante el periodo comprendido desde marzo del 2000 a marzo del 2003 fueron intervenidas quirúrgicamente por vía laparoscópica 48 pacientes con diferentes diagnósticos.
A 5 de ellas se les realizó laparoscopia diagnóstica. Cuatro tenían edades comprendidas entre 11 y 14 años y una era mayor de 14 años. En una paciente se diagnosticó un síndrome de Mayer Rokitansky, y en las otras 4 la laparoscopia fue normal. A 43 pacientes se les realizó un procedimiento terapéutico. Las lactantes ocuparon el 4,6% ( 2 pacientes), al igual que las del grupo de 5 a 10 años de edad, mientras que los grupos de 11 a 14 años y de mayores de 14 años fueron los de mayor incidencia, con 31 y 7 pacientes respectivamente (Tabla I).
| GRUPOS ETARIOS | PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS | |||
|---|---|---|---|---|
| DIAGNÓSTICOS (n=5) | TERAPÉUTICOS (n=43) | |||
| Nº | % | Nº | % | |
| 0-28 días | - | - | - | - |
| 29 días - 11 meses | - | - | 2 | 4,7 |
| 1-4 años | - | - | 1 | 2,3 |
| 5-10 años | - | - | 2 | 4,7 |
| 11-14 años | 4 | 80 | 31 | 72,1 |
| > 14 años | 1 | 20 | 7 | 16,2 |
| TOTAL | 5 | 100 | 43 | 100,0 |
Los síntomas y signos más frecuentes fueron el dolor abdominal (que se presentó en 34 pacientes) seguido del tumor palpable en 18 y de los trastornos menstruales en 9 niñas. Entre los otros síntomas referidos por ellas se encuentran el estreñimiento, la dificultad para orinar y la leucorrea (Tabla II).
| SÍNTOMAS Y SIGNOS | Nº | % |
|---|---|---|
| Dolor abdominal | 34 | 70,8 |
| Tumor palpable | 18 | 37,5 |
| Trastornos menstruales | 9 | 18,7 |
| Otros | 6 | 12,5 |
La ecografía abdominal fue el estudio diagnóstico más utilizado, pues se indicó en el 100 % de las pacientes. Las biopsias mediante aspiración con aguja fina (PAAF) intraoperatorias se consideraron necesarias en 10 enfermas, el estudio radiográfico simple de abdomen en 5 y la histerosalpingografía con vaginoscopia fue necesaria en una de las niñas estudiadas (Tabla III).
| PRUEBAS PREOPERATORIAS | Nº | % |
| Ecografía abdominal | 48 | 100,00 |
| Rx simple de abdomen | 5 | 10,40 |
| PRUEBAS INTRAOPERATORIAS | Nº | % |
| PAAF | 10 | 20,83 |
| Histerosalpingografía | 1 | 2,08 |
| Vaginoscopia | 1 | 2,08 |
Se consideró necesaria la intervención quirúrgica electiva en 28 pacientes (58%) y urgente en las restantes 20 (figura 1).
Figura 1. Distribución de las pacientes según el tipo de
operación.
Los diagnósticos definitivos más frecuentes en las pacientes operadas de forma electiva fueron el quiste simple de ovario, presente en 9 niñas (32,15%) y el teratoma maduro en el 32,15% de las pacientes. La forma unilateral de los teratomas representó el 21,41% y el 10,71% la bilateral. Los demás diagnósticos fueron: quistes del mesosalpinx (10,71%), quistes foliculares (7,14%), síndrome de Rokitanski (3,58%), vagina tabicada (3,58%), un tumor sólido de ovario que resultó ser un tecoma y dos pacientes que fueron intervenidas por dolor pélvico crónico en las que se realizaron laparoscopia diagnóstica y fueron normales (Tabla IV).
| DIAGNÓSTICO DEFINITIVO | Nº | % |
|---|---|---|
| Quiste simple de ovario unilateral | 8 | 28,57 |
| Quiste simple de ovario bilateral | 1 | 3,58 |
| Teratoma maduro (dermoide) unilateral | 6 | 21,41 |
| Teratoma maduro (dermoide) bilateral | 3 | 10,71 |
| Quistes del mesosalpinx | 3 | 10,71 |
| Síndrome de Rokitanski | 1 | 3,58 |
| Vagina tabicada | 1 | 3,58 |
| Quistes foliculares | 2 | 7,14 |
| Tecoma de ovario | 1 | 3,58 |
| Laparoscopia normal | 2 | 7,14 |
| TOTAL | 28 | 100,00 |
Al examinar los diagnósticos definitivos de las pacientes intervenidas de forma urgente se observa que la mayor cantidad de ellas fueron operadas por enfermedad inflamatoria pélvica aguda (40%), por quistes hemorrágicos rotos (15%) y por quistes de ovario torcidos (15%). La torsión de trompas se presentó en 2 niñas, mientras que el embarazo ectópico y el plastrón ginecológico se observaron en una enferma cada uno (Tabla V).
| DIAGNÓSTICO DEFINITIVO | Nº | % |
|---|---|---|
| Enfermedad inflamatoria pélvica aguda | 8 | 40,0 |
| Quiste hemorrágico roto | 3 | 15,0 |
| Quiste de ovario torcido | 3 | 15,0 |
| Torsión de trompa | 2 | 10,0 |
| Plasatrón ginecológico | 1 | 5,0 |
| Embarazo ectópico | 1 | 5,0 |
| Laparoscopia normal | 2 | 10,0 |
| TOTAL | 20 | 100,00 |
Los procedimientos quirúrgicos que se pueden llevar a cabo en las afecciones quísticas del ovario son múltiples. El más utilizado en nuestra serie fue la salpingooforectomía unilateral en 6 pacientes (22,22%). La aspiración y el desteche fueron realizados en 5 oportunidades (18,52%) y la aspiración simple en 4 (14,82%); mientras que la aspiración, el desteche y la hemostasia se hicieron en otras 3 niñas (11,11%). La enucleación fue posible en dos quistes de pequeño tamaño. La salpingooforectomía bilateral fue necesaria en dos teratomas bilaterales (7,0%) y en otro se realizó salpingectomía unilateral con ooforectomía parcial contralateral y conservación de la trompa. La ooforectomía fue necesaria en cuatro pacientes para un 14,81 % (Tabla VI).
| PROCEDIMIENTOS | Nº | % |
|---|---|---|
| Aspiración simple | 4 | 14,82 |
| Aspiración y desteche | 5 | 18,53 |
| Salpingooforectomía unilateral | 6 | 22,22 |
| Salpingooforectomía bilateral | 2 | 7,40 |
| Salpingooforectomía unilateral con ooforectomía parcial contralateral y conservación de la trompa | 1 | 3,71 |
| Aspiración, desteche y hemostasia | 3 | 11,1 |
| Enucleación | 2 | 7,40 |
| Ooforectomía | 4 | 14,81 |
| TOTAL | 27 | 100,00 |
Los procedimientos realizados en el resto de las afecciones ginecológicas tratadas durante el estudio se muestran en la tabla VII. El más frecuente fue el lavado y aspiración de la cavidad, realizado en las 8 pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica aguda (36,37%), seguido por la exploración laparoscópica instrumentada en 5 enfermas (22,74%). La salpingooforectomía se realizó en un tumor sólido de ovario. Por otra parte, la salpingectomía se llevó a cabo en 3 ocasiones (13,65%), dos en pacientes con torsión de trompas y una en el único embarazo ectópico de nuestra serie.
| PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS | Nº | % |
|---|---|---|
| Lavado de la cavidad y aspiración | 8 | 36,37 |
| Exploración laparoscópica | 5 | 22,74 |
| Salpinguectomía | 3 | 13,65 |
| Salpingooforectomía unilateral | 1 | 4,54 |
| Desteche y aspiración | 2 | 9,08 |
| Lisis de bridas y lavado peritoneal | 1 | 4,54 |
| Aspiración simple | 1 | 4,54 |
| Evacuación de hemotometrocolpos | 1 | 4,54 |
| TOTAL | 22 | 100,00 |
La mayor cantidad de operaciones ginecológicas en la infancia se realizan en la adolescencia, como señalan Danzer y Schier [8], debido a que es la etapa en que con mayor frecuencia se presentan las diferentes enfermedades. Esto podría explicarse por los cambios fisiológicos que se producen en la niña durante las diferentes etapas del desarrollo debido a los estímulos hormonales. También puede influir el inicio de las relaciones sexuales en este período, además del escaso conocimiento sobre los medios de protección contra enfermedades de transmisión sexual y el uso de anticonceptivos, lo que trae como consecuencia el aumento de infecciones del aparato genital y de los embarazos en la adolescencia [8][9].
En la etapa de recién nacidas las afecciones ginecológicas también son frecuentes, sobre todo los quistes de ovario (que cuando alcanzan gran tamaño pueden torcerse y traer como consecuencia la necrosis del órgano con calcificación o reabsorción del mismo). Esto podría explicarse por la estimulación exagerada que pueden producir las hormonas maternas, placentarias y del propio feto. También se ha observado una mayor frecuencia asociada a preeclampsia, diabetes sacarina, polihidramnios e isoinmunización fetal. Es por ello que la resolución espontánea es posible hasta aproximadamente seis meses después del nacimiento, momento en que los niveles de coriogonadotropina, estrógenos, lutropina (LH) y folitropina (FSH) adquieren niveles normales [10].
Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal, el tumor palpable y los trastornos menstruales, mientras que otros menos frecuentes son la leucorrea y la dificultad para orinar por compresión vesical (en dependencia de la etiología en cada caso particular) [11][12].
A pesar del desarrollo de nuevas modalidades de técnicas incruentas para estudiar la pelvis femenina, la ecografía abdominal continúa siendo el más importante medio diagnóstico en las afecciones del aparato genital [13][14].
Aunque en la última década ha existido un acercamiento al uso del ecograma transvaginal con muy buenos resultados este no es, lógicamente, de empleo frecuente en pediatría. Las radiografías simples de abdomen por sí solas no contribuyen mucho al diagnóstico. No obstante, pueden ayudar a descartar otras entidades, sobre todo aquellas que se presentan simulando un cuadro abdominal agudo.
En ocasiones puede ser necesario el uso de estudios contrastados del aparato genital, sobre todo cuando se sospecha una malformación del mismo. La histerosalpingografía puede realizarse antes o durante el acto quirúrgico, aunque en la niñez se prefiere la segunda opción [15].
La mayor incidencia de los quistes de ovario se observa en la adolescencia y parece ser que la causa fundamental de su aparición está influenciada por el estímulo hormonal y el crecimiento folicular normal [1][16][17]. Antiguamente casi la totalidad de las afecciones quísticas del ovario eran tratadas con ooforectomía. Con el mejor estudio y conocimiento de las afecciones ginecológicas en la infancia, la identificación de marcadores tumorales séricos, los avances en la imaginología y la necesidad de conservar al máximo los órganos para preservar sus funciones (no solo hormonales sino además reproductivas), junto con el desarrollo de la cirugía laparoscópica, ha surgido un enfoque más racional y conservador en el tratamiento de las mismas [18]. De esta forma se idearon procedimientos como: la aspiración simple en el caso de pequeños quistes generalmente encontrados de forma fortuíta durante un acto quirúrgico o en pacientes lactantes, preescolares o escolares en las que el ovario se mantendrá en reposo hasta la pubertad; la aspiración y desteche, muy utilizada en los quistes de mayor tamaño y contenido claro; la enucleación, reservada para quistes de pequeño y mediano tamaño; y la aspiración, desteche y hemostasia en los quistes hemorrágicos. Sólo como último recurso se utilizan técnicas más radicales y menos conservadoras, como la ooforectomía y la salpingooforectomía [10][19][20][21].
Los teratomas maduros de ovario o quistes dermoides corresponden en la literatura al 10-20% de todas las neoplasias de ovario y ocurren con más frecuencia en pacientes menores de 20 años de edad [22]. El término quiste dermoide corresponde a tumores constituidos exclusivamente por tejidos derivados del ectodermo (piel y apéndices cutáneos) y es por eso que muchos autores lo denominan teratoma quístico maduro [23]. Los teratomas quísticos se reportan como el tumor benigno más frecuente derivado de las células germinales en las niñas y adolescentes [24][25]. Su transformación maligna es muy rara, pues se reporta que ocurre sólo en el 1,4% [25]. Las complicaciones incluyen la torsión, descrita en un 10% de los casos, lo que es bastante frecuente cuando se compara con torsión por otros tipos de tumores ováricos. Esto pudiera explicarse porque a menudo son pediculados [26]. La ruptura es poco frecuente, pero puede ocurrir y simular un cuadro abdominal agudo o crónico si se produce un goteo lento de su contenido sebáceo en la cavidad peritoneal, en cuyo caso se produciría una peritonitis granulomatosa con engrosamiento ovárico y del peritoneo, así como apariencia de tumor maligno tanto en los estudios imaginológicos como en el acto quirúrgico. También están descritas la infección y la hemorragia [27]. La conducta siempre está encaminada a ser lo más conservadora posible. En dependencia del tamaño del quiste se puede realizar: quistectomía, ooforectomía o anexectomía [28][29]. La frecuencia de bilateralidad varía en los trabajos revisados desde un 5,9% hasta un 15% [23][26][27][30]. La estrategia ante los teratomas bilaterales también es variable, pero la mayoría de los autores coinciden en que debe ser lo menos mutilante posible [31][32].
El tecoma es un tumor de ovario muy raro por debajo de los 30 años de edad. La literatura reporta menos del 2% de incidencia en las niñas [33]. Es benigno, aunque puede malignizarse en contadas ocasiones. Puede asociarse con ascitis y derrame pleural (Síndrome de Meigs), y algunos tienen actividad hormonal al producir estrógenos, lo que trae como consecuencia signos de precocidad sexual en la niña [28][34].
La torsión aguda de las estructuras anexiales (ovario y trompa de Falopio) es una entidad reconocida como urgencia quirúrgica. El diagnóstico es difícil y con frecuencia se lleva la paciente al quirófano pensando en otra causa debido a la falta de evidencias clínicas claras y su similitud con otras afecciones. Sin embargo, debe sospecharse cuando el dolor se presenta en hipogastrio y se acompaña de náuseas y vómitos [35][36]. Una de las afecciones que predisponen a la torsión del ovario es la presencia de quistes mayores de 5 cm de diámetro [37]. El tratamiento quirúrgico debe instituirse lo antes posible para evitar operaciones mutilantes. La conducta actual (a pesar de la inclinación por ser lo más conservadora posible) aún es discutida, pues algunos autores plantean que la destorsión simple puede provocar el paso de toxinas acumuladas al torrente circulatorio y traer consecuencias variables, desde un simple cuadro febril transitorio hasta una reacción anafiláctica grave. Tales autores recomiendan entonces que a pesar de la aparente buena conservación de la irrigación del anejo, éste debe ser extirpado [6][38]. Otros, sin embargo, prefieren la destorsión del mismo siempre que sea posible, a pesar de los señalados inconvenientes con el objetivo de conservar las funciones de dichas estructuras [9][38][39].
Numerosos factores biológicos hacen que las adolescentes presenten un mayor riesgo de presentar infecciones ascendentes del aparato genital. Se ha planteado que en ellas existe una baja prevalencia de anticuerpos contra la Clamidia, una mayor probabilidad de penetración de su mucosa cervical anovulatoria y la existencia de zonas más grandes de ectopia cervical con células columnares por las que los agentes infecciosos bacterianos y virales tienen una mayor afinidad [39]. Por demoras en la solicitud de asistencia medica o en el diagnóstico, con el consiguiente retraso del tratamiento de estas infecciones ginecológicas, se propicia también la formación del plastrón ginecológico, que se encontró en una sola de nuestras pacientes. Este proceso ocurre como parte del mecanismo de defensa del organismo contra las infecciones y puede confundirse con otras entidades que causan un cuadro abdominal agudo, como es el caso de la apendicitis aguda. Como tratamiento del plastrón se realiza lisis de bridas y lavado de la cavidad con aspiración del contenido en los casos en que esto sea posible sin que se produzcan daños mayores (como perforación de vísceras o diseminación de un absceso localizado), para luego continuar con antibioticoterapia y otras medidas generales [40][41]. El diagnóstico y el tratamiento oportuno de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda, cuya incidencia ha aumentado en el grupo etario de 15 a 19 años, contribuye a evitar las secuelas a largo plazo, como son la infertilidad, el dolor pélvico crónico y el embarazo ectópico [39][41].
La edad más frecuente de presentación de las enfermedades ginecológicas es entre los 11-14 años. El síntoma predominante el dolor abdominal y el medio diagnóstico más empleado el ultrasonido abdominal.
La mayor parte de las afecciones ginecológicas en la infancia que necesitan cirugía pueden ser tratadas por vía laparoscópica y un gran porcentaje de éllas con tratamiento conservador.
La mayoría de estas operaciones se pueden realizar de forma electiva y en nuestras pacientes el diagnóstico más frecuente fue el quiste simple de ovario, mientras que la enfermedad inflamatoria pélvica aguda lo fue en las urgentes.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.