ISSN: 1576-2025
El problema de las complicaciones de la úlcera gastroduodenal en el hospital "Miguel Enríquez".
Lázaro Yera Abreus1, Ángel
Reinaldo Gutiérrez Rojas2
1Profesor titular de Cirugía, 2Profesor auxiliar de Cirugía
Hospital Universitario "Miguel Enríquez". Ciudad de La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006
Sep 04 © Cirugest]
Se hace un estudio de carácter retrospectivo, del tipo serie de casos, basado en la revisión de las historias clínicas y una encuesta domiciliaria efectuada a 298 pacientes portadores de complicaciones de la úlcera gastroduodenal atendidos en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez” durante el período comprendido entre Enero del año 2000 y Diciembre del 2004. En el mismo se encontró que estas complicaciones fueron más frecuentes entre la quinta y séptima décadas de la vidas y en el sexo masculino, que predominó la complicación hemorrágica sobre las otras y que el 79,2 % de este grupo de enfermos presentó su complicación ulcerosa a pesar de estar haciendo los tratamientos más recientemente indicados para esta enfermedad. Otro resultado de este estudio, que entendemos importante, es que el número de ingresos por complicaciones de la úlcera gastroduodenal en el Hospital “Miguel Enríquez” ha aumentado o se ha mantenido más o menos estable en los últimos años en relación a los años anteriores, lo que unido al hecho de que el 15,3 % de nuestros pacientes habían presentado previamente otra complicación y un número no despreciable de ellos eran de edad avanzada, consideramos que debe tenerse en cuenta a la hora de valorar los nuevos modelos de tratamiento conservador que insisten en postergar la cirugía para el paciente ulceroso, lo que añade en muchos casos un factor de riesgo, cuando se hace necesario efectuarla tardíamente.
La úlcera péptica gastroduodenal es una enfermedad muy frecuente en casi todos los países del mundo, incluyendo a Cuba.
En un estudio efectuado por una gastroenteróloga de nuestro país [1], que constituyó su Tesis de Terminación de la Especialidad en el que investigó la prevalencia de las enfermedades digestivas en pacientes ingresados en todos los hospitales de Ciudad de La Habana, encontró que esta afección (la úlcera gastroduodenal), ocupó el segundo lugar, superada solamente por las enfermedades de la vesícula biliar.
En una revisión efectuada al Anuario Estadístico de Salud del año 2005, del Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba, en la fuente referente a la morbilidad de altas hospitalarias, basada en indicadores estimados a partir de una muestra representativa de todos los hospitales del país, encontramos idéntico resultado [2].
Aunque se trata de una enfermedad benigna constituye un importante problema de salud, no sólo por su frecuencia, antes referida, sino, además, por los problemas socio-económicos que le ocasiona al paciente que la padece, ya que lo incapacita para llevar una vida social y laboral normal y por el riesgo de sus posibles complicaciones, algunas de ellas graves.
Por ello se hace necesario que todos tengamos un concepto bien definido del manejo adecuado de esta afección y que sepamos discernir, pensamos nosotros, entre los criterios que pudiéramos llamar clásicos y los más recientes, al respecto.
Hacemos este planteamiento porque en los últimos años se ha señalado por algunos autores interesados en esta afección, que desde el advenimiento de los nuevos medicamentos para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica: los anti-H2 (cimetidina, famotidina, ranitidina), los bloqueadores de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol), y el descubrimiento de la bacteria Helicobacter pilori como posible factor etiológico de ésta, se ha logrado, mediante la administración de estos medicamentos y con la erradicación de esa bacteria, con la llamada triple terapia (un anti-H2 o un bloqueador de la bomba de protones + claritromicina o amoxicillina y metronidazol o secnidazol), un control más rápido y seguro de la enfermedad ulcerosa y una disminución importante de los casos sintomáticos y de la necesidad del tratamiento quirúrgico [3][4][5], considerado en años anteriores como la medida más segura para curar la úlcera y evitar su recurrencia.
Algunos han llegado a plantear que la cirugía es, hoy día, prácticamente innecesaria para el paciente ulceroso [6][7][8][9][10] y otros limitan su uso sólo para algunos casos de complicaciones de la enfermedad [11][12][13], las que se supone deben disminuir su frecuencia con la terapéutica arriba señalada.
Sin embargo, nosotros teníamos la percepción, por la frecuencia con la que se reportaban ingresos de pacientes por complicaciones ulcerosas (hemorragia y perforación), en las reuniones de entrega de guardias de nuestro Servicio de Cirugía, de que en el área de población que atiende nuestro hospital, estas complicaciones no habían disminuido su frecuencia de presentación y de que quizás la habían aumentado.
Esto motivó nuestro interés en hacer este estudio con los objetivos de precisar la verdadera frecuencia de estas complicaciones y si las mismas han disminuido, se han mantenido más o menos estables o han aumentado en los últimos años, en relación a años anteriores.
Se efectuó un estudio de carácter retrospectivo, del tipo serie de casos, basado en la revisión de las tarjetas de codificación en el Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario “Miguel Enríquez” correspondientes a ingresos por complicaciones de la úlcera gastroduodenal, de las que se obtuvieron los números de las historias clínicas de 298 pacientes con estas complicaciones, atendidos en el hospital durante el período comprendido entre Enero del año 2000 y Diciembre del 2004, ambos inclusive, los que constituyen la casuística estudiada.
Estas historias clínicas fueron revisadas y de ellas se obtuvieron los datos que interesaba conocer para este estudio, además de la dirección particular del paciente, por si era necesario entrevistarlo para obtener algún dato que no estuviera especificado en la historia clínica.
Como puede apreciarse en la Tabla I, la cuarta parte de los pacientes de nuestra serie, 77, (25,8 %), estaban en la quinta década de la vida; los comprendidos entre ésta y la sexta (n=161) constituyeron más de la mitad de la misma (54 %) y los de la tercera edad, entre 61 y 90 años, (n=96), representan casi la tercera parte de la totalidad (32,2 %). El paciente más joven tenía 17 años en el momento de presentar la complicación y el más viejo 85. El promedio de edad para la serie fue de 51,5 años.
Como se ve en la Tabla II, 238 pacientes (80 %) eran del sexo masculino y 60 (20 %) del femenino, lo que da un predominio del primer sexo sobre el segundo de 4:1.
En la Tabla III se muestra que la hemorragia con 181 casos (60,7 %), fue la más frecuente, seguida de la perforación libre en cavidad peritoneal con 100 (33,6 %) y el síndrome de obstrucción píloro-duodenal con 17 (5,7%).
Como podemos apreciar en la Tabla IV, 236 pacientes de nuestra serie (79,2 %) estaban recibiendo tratamiento con anti-H2 y/o bloqueadores de la bomba de protones en el momento que se presentó la complicación (algunos habían recibido, además, la triple terapia) y sólo 62 (20,8 %) estaban sin tratamiento en ese momento.
Cuando se interrogó a los pacientes para saber si con anterioridad a este último ingreso habían presentado alguna otra complicación de su enfermedad ulcerosa, 46 de ellos, el 15,3 % del grupo, respondieron afirmativamente; 42 habían tenido uno o dos episodios hemorrágicos previos; 3 habían sido operados por perforación mediante la técnica de sutura y epiploplastia, y uno había sido tratado médicamente por un síndrome pilórico incompleto (Tabla V).
En la Tabla VI podemos apreciar que de los 181 que ingresaron por hemorragia, a 177 (98 %) se les controló el sangrado con tratamiento médico y a 4 (2%) fue necesario operarlos de urgencia, mientras que el 100 % de los que lo hicieron por perforación libre en cavidad peritoneal y por síndrome de obstrucción píloro-duodenal fueron tratados quirúrgicamente.
A los operados de urgencia por hemorragia se les practicó vagootomía y piloroplastia y ligadura por transfixión del vaso sangrante; a los perforados, a la mayoría una operación definitiva (vagotomía y píloroplastia) y a la minoría sutura y epiploplastia, mientras que a los pilóricos, que fueron operados en frío, después de mejorado su balance hdroelectrolítico y su estado nutricional, se les realizó una vagotomía con píloroplastia de Finney o una gastroduodenostomía latero-lateral de Jaboulay.
El promedio de edad de 51,5 años de nuestra serie de pacientes es muy similar a los de 53,5, 55 y 58,4 reportados por Bender y colaboradores [14], Piñeira Madrona y colaboradores [15] y Chen y colaboradores [16], respectivamente.
En lo referente a la hemorragia, Bockus [17] ha señalado que esta complicación de la úlcera péptica se presenta más frecuentemente entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Sin embargo, uno de nosotros, en un estudio efectuado en nuestro Hospital “Miguel Enríquez”, en 70 pacientes con esta complicación de la úlcera duodenal reportó una mayor frecuencia entre la sexta y séptima décadas; lo que es explicable porque a veces estas complicaciones se presentan después de un largo período posterior al inicio de la enfermedad ulcerosa [18].
Ese resultado y el encontrado en este trabajo, efectuado en el mismo hospital, de que casi la tercera parte de los enfermos (32,2%) estaban comprendidos en la llamada tercera edad, es un factor que consideramos debe tenerse en cuenta a la hora de valorar los nuevos modelos de tratamiento conservador, a los que hemos hecho referencia anteriormente, que insisten en postergar la indicación de la cirugía para el paciente ulceroso, lo que añade este elemento desfavorable que ensombrece el pronóstico, cuando se hace necesario efectuarla tardíamente, porque en esa etapa de la vida el enfermo es más lábil a la cirugía, por la edad misma y por las enfermedades asociadas que suelen presentar.
El predominio de la incidencia de la enfermedad ulcerosa no complicada en el sexo masculino es reportado por la mayoría de los autores, con la proporción clásica de 4:1 [17], pero en lo referente a sus complicaciones es variable, reportándose en las publicaciones que pudimos revisar, entre un 1,1:1 [5] y un 11,6:1 [19], con una cifra intermedia a estas dos, de 5,5:1 informada por Piñeira Madrona y colaboradores [15]. Como se ve, nuestro resultado está comprendido entre los de estos reportes.
El predominio de la hemorragia en nuestra serie era de esperar, ya que se ha señalado que de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa ésta es la más frecuente, informándose la ocurrencia de entre 50 y 150 episodios anuales por cada millón de habitantes [20].
El hecho de que el 79,2 % de los pacientes de nuestra serie estaban haciendo tratamiento con antagonístas de H2 y/o bloqueadores de la bomba de protones y algunos habían recibido, además, tratamiento con la triple terapia, nos hace pensar que los nuevos esquemas terapéuticos para curar la enfermedad ulcerosa no son tan infalibles como se piensa por algunos, cuyos criterios al respecto hemos expresado anteriormente.
Para apoyar este pensamiento vamos a aportar otros datos.
González Zaldívar [21] en un estudio, que constituyó su Trabajo de Terminación de la Residencia, efectuado sobre 512 pacientes ingresados en nuestro Hospital “Miguel Enríquez” por complicación hemorrágica de úlcera gastroduodenal, en el período comprendido entre Enero de 1990 y Diciembre de 1994, período en que todavía no estaba bien estandarizado en este centro el tratamiento con anti-H2 y la triple terapia y aún no se había comenzado a usar sistemáticamente el omeprazol; reportó que esos 512 pacientes representaron el 10,2 % de todos los ingresos de urgencia efectuados por el Servicio de Cirugía General durante el mismo período; y en nuestra casuística actual, constituida en su gran mayoría (79,2 % de los casos) por enfermos que habían recibido tratamiento con los distintos esquemas antes mencionados, los ingresados por este tipo de complicación ulcerosa constituyeron el 13,3 % de todos los ingresos urgentes efectuados en el período que analizamos.
Hurtado Ponce, otro Residente de Cirugía de nuestro hospital, en una investigación realizada sobre 100 pacientes con úlcera duodenal perforada operados en el centro [22], encontró que ese grupo de enfermos representó el 7 % de los ingresados de urgencia por Cirugía en ese período, mientras que los 100 de nuestra serie correspondieron al 7,3 %.
En nuestro estudio la cifra de pacientes ingresados por la complicación obstructiva de la úlcera duodenal (síndrome pilórico), relacionada al total de ingresos de urgencia por Cirugía en la misma etapa fue de 1,2 %.
Aunque sobre esta última complicación de la úlcera duodenal no disponemos de estudio previo alguno efectuado en nuestro hospital, para comparar su resultado con el antes referido, sí pudimos constatar, mediante la revisión personal de la base de datos existente en el Departamento de Archivo y Estadísticas del mismo, que ésta ha mantenido una frecuencia más o menos estable, de 3 ó 4 casos por año, durante los últimos diez años.
Este resultado podemos considerarlo coincidente con el de un estudio publicado por Piñeira Madrona y colaboradores. Estos autores, después de un estudio de 156 enfermos operados por estenosis pilórica por úlcera péptica, de una misma área de salud, en un período de 24 años, una de las conclusiones a la que arribaron fue que a pesar de los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica, el uso de antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones no parecen haber influido en la prevención de esta complicación, y tampoco en la incidencia de hemorragia y perforación [15].
Otro dato que consideramos expresa la severidad de la evolución de la enfermedad ulcerosa en algunos pacientes es el que mostramos en la Tabla V: véase que 46 enfermos (15,3 %) habían presentado otras complicaciones previamente.
El análisis de los datos antes mencionados sugiere que el tratamiento medicamentoso de la úlcera gastroduodenal, incluso con los esquemas más actualizados, puede controlar la enfermedad y hacer remitir sus síntomas por un tiempo, pero esta remisión de la enfermedad por tiempo más o menos prolongado, no significa necesariamente su curación definitiva; y lo acontecido hasta ahora en este sentido parece ir encaminado a demostrar la certeza de lo planteado por Bockus [17] hace ya muchos años: “la úlcera péptica es una enfermedad benigna que dura toda la vida”.
Consideramos que esto debe tenerse en cuenta a la hora de valorar los nuevos modelos de tratamiento conservador, que insisten en postergar la indicación de la cirugía para el paciente ulceroso, lo que le añade en muchos casos el factor de riesgo de la edad avanzada, cuando se hace necesario efectuarla tardíamente, como ya señalamos anteriormente, hecho sobre el que ya han llamado la atención algunos autores [23].
Los autores agradecen la colaboración prestada para la realización de este estudio, por los estudiantes de cuarto año de la carrera de Medicina de la Facultad “Dr. Miguel Enríquez”: Mónica Marcela Acelas Anaya, Emmanuel Oyifioda Adole, Lisa Aneth Andrade Abrego y Mirna Patricia Osorio Arévalo, que fueron los que efectuaron las entrevistas domiciliarias a los pacientes estudiados. También agradecen la valiosa colaboración del Dr. Raydel J. Riquelme en la composición del trabajo.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.