ISSN: 1576-2025

Sustitución esofágica: resultados de una experiencia de 20 años.
Félix Santell Odio¹, Servio Cintra Brooks¹, Sinoel Llorente Sánchez², Rafael Moro Vela³, Guido Elías Leyva^3
1Profesor Auxiliar de Cirugía, ²Especialista de segundo grado en Fisiología Normal y Patológica, ³Especialista de primer grado en Cirugía General
Servicio de Cirugía General. Hospital Clinico-Quirúrgico Docente "Dr. Agostinho Neto". Guantánamo. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Sep 11 © Cirugest]

Resumen

Se llevaron a cabo sustituciones esofágicas en 71 pacientes (acalasia tipo I, 6 casos; estenosis post-reflujo, 3; estenosis cáustica, 8; y cáncer esofágico, 54), en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, Guantánamo. El yeyuno y el colon fueron empleados como sustitutos para las enfermedades benignas y el estómago para las malignas. La edad promedio fue de 56 ± 14,6 años. Predominaron los hombres (67%) (p < 0,05) y la raza negra (56%) (p < 0,0001). Se utilizaron varias técnicas quirúrgicas. En la serie, la complicación general más frecuente fue la bronconeumonía (12,6%) con p < 0,05 sobre el resto: sepsis de la herida (7%), infarto agudo del miocardio, embolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria, dehiscencia de la herida (1,4% cada una). Las complicaciones específicas, sin diferencias estadísticas, fueron: neumotórax (11,3%), fístula cervical y estenosis (9,9% c/u) y lesión del recurrente (4,2%). La mortalidad operatoria por sustitución colon (12,5%) y sustitución estómago (24,5%) (16.9% con relación a la serie total). No hubo fallecimientos para los casos benignos (yeyuno). Como causas de muerte más frecuente: embolismo pulmonar (7,1%) y bronconeumonía (5,7%). La mortalidad fue significativamente superior en las toracotomías con anastomosis intratorácica (p < 0,02). Se confirma en pacientes con enfermedades benignas lo provechoso de las sustituciones esofágicas con el empleo de segmentos de yeyuno y colon, valorado, en particular, por el mínimo de complicaciones específicas, generales y de fallecimientos entre estos pacientes, además de la sobrevida superior a los 5 años en el 100% de los egresados con alta hospitalaria. Y la propuesta de incorporar los resultados acumulados como parte del desarrollo sostenible educativo del proceso de universalización de la enseñanza y el perfeccionamiento técnico y científico de post-grado en profesionales afines a la actividad quirúrgica.

Introducción

Después de haber transcurrido más de un siglo, desde que J. Von Mikulicz realizara en 1884 el primer reemplazo del esófago cervical por un tubo de piel, y a pesar de los grandes progresos logrados durante el pasado siglo en las sustituciones esofágicas, fundamentalmente con segmentos de estómago, yeyuno y colon, es indudable que: se mantienen problemas que deben ser solucionados por el cirujano que realiza estas complejas operaciones con el objetivo de lograr adecuados resultados funcionales y estéticos con una cifra de mortalidad aceptable [1].

La cirugía exerética y la plastia del esófago se han convertido en un reto para los cirujanos debido a las características propias de este órgano: su situación en lo profundo del mediastino posterior rodeado de nobles estructuras, las características de su vascularización segmentaria que al resecar más de 4 cm de su longitud impiden realizar una eficaz anastomosis término–terminal, la carencia de una membrana serosa que ayude a sellar las anastomosis y la debilidad de la capa muscular (circular) que dificulta las suturas [2].

A lo anterior se suma la experiencia que vincula las afecciones esofágicas requeridas de sustitución del órgano, con signos y síntomas que son expresión de deterioro para la calidad de vida del paciente y su repercusión en la de sus familiares. La esofagoplastia constituye una opción para estos pacientes, la que resulta curativa en la mayoría de las afecciones benignas y con resultados aceptables en las neoplasias malignas del esófago.

Algunos cirujanos en el mundo como Orringer, Nakayama, Akiyama y otros, se han dedicado a este tipo de cirugía, y presentan resultados de provecho aceptables en sus publicaciones; en nuestro país, el doctor Alejandro García Gutiérrez posee una vasta experiencia en este campo y señala resultados funcionales y estéticos con una cifra de mortalidad adecuada en este tipo de intervenciones quirúrgicas [1][2][3][4][5][6][7][8].

En la provincia de Guantánamo, enfermedades como el cáncer, la estenosis cáustica y la acalasia esofágica son relativamente frecuentes. Desde 1982 se ha acumulado una serie de 71 casos con sustitución de este órgano. Los resultados acumulados nos permiten realizar el presente estudio retrospectivo con los objetivos siguientes:

• En lo general: contribuir a mejorar las aún inagotables y controvertidas interrogantes que sobre la temática presente existen en el presente.
• En lo particular:

1. Caracterizar la muestra acumulada hasta la fecha.
2. Evaluar los resultados vinculados a la técnica quirúrgica empleada y órgano de sustitución.

Material y métodos

Muestra

Se realiza un estudio retrospectivo a partir de 71 pacientes ingresados y operados en el servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, (período: enero 1982-diciembre 2003) con esofagectomía y sustitución del órgano mediante yeyuno, colon o estómago, en dependencia de la enfermedad de base, el estado físico del paciente, y la experiencia quirúrgica acumulada.

Actividad quirúrgica

El proceder quirúrgico a lo largo del período evaluado ha dependido de la experiencia acumulada y el órgano de sustitución. Indistintamente se empleó un total de 8 variantes técnicas quirúrgicas (Tabla I).

Estadística

Para la inferencia estadística de resultados se emplearon las pruebas de diferencias de Porcentajes y Chi cuadrado. De no cumplirse las condicionales establecidas para el uso adecuado de los mismos se aplicó como alternativa el Chi Cuadrado corregido y, de ser necesario, la Prueba Exacta de Fischer [9].

Resultados

Caracterización de la muestra

Las entidades de base agrupadas en la muestra total de 71 pacientes comprenden (tabla II): acalasia tipo I (6 casos); estenosis post-reflujo (3 casos); estenosis cáustica (8 casos) y cáncer de esófago, el mayor componente de la serie, con 54 casos.

Con relación a la edad, la muestra total acumula una media de 56 años y una desviación estándar de 14,6. Los afectados más jóvenes fueron los de acalasia tipo I; a continuación los de estenosis cáustica, estenosis post-reflujo y los de cáncer esofágico, estos últimos acumularon una muestra de elevada edad (63 años promedio).

En total, el sexo masculino predominó significativamente (p < 0,05) acorde con los porcentajes reportados para la población de Guantánamo.

El 56% de los pacientes eran de la raza negra, el 27% mestiza y el 17% blanca. Una Prueba de Tabla de Contingencia, comparando los porcentajes de la muestra con los del universo de la provincia Guantánamo, según censo aún vigente de 1987 (negros 17%, mestizos 55%, y blancos 26%), demuestra un predominio altamente significativo para la raza negra.

En todos los pacientes con acalasia tipo I se utilizó el yeyuno como órgano de sustitución, al igual que para los 3 pacientes con estenosis post-reflujo. Sin embargo, para los sufridos de estenosis cáusticas, el órgano de preferencia exclusivo fue el colon. En el subgrupo de los pacientes con cáncer esofágico, se utilizaron los tres tipos de sustituciones, pero con preferencia la esofagogastroplastia (90%).

Proceder quirúrgico empleado

El yeyuno y el colon fueron empleados como órganos de sustitución para las enfermedades benignas (12,7 y 11,3%, respectivamente). Para la sustitución con colon, la laparotomía con anastomosis cervical fue la técnica preferida (8 casos con estenosis cáustica). Para los pacientes con estenosis post-reflujo y acalasia tipo I, la operación por laparotomía, según Merendino Dillard, se aplicó a 8 pacientes, y uno requirió de una toracotomía izquierda.

En pacientes con cáncer de esófago y sustitución con estómago, la técnica a ciegas, transhiatal, sin toracotomía y anastomosis cervical fue la más frecuentemente empleada; incluyó 31 pacientes con edad promedio de 64,3 años, entre ellos los 5 de mayor edad (entre 72 y 80 años). La técnica de Mc Keown, (laparotomía con toracotomía derecha y anastomosis cervical) cubrió 11 casos, edad promedio 57, de los cuales 6 requerían inicialmente el abordaje a ciegas, pero la extensión del carcinoma justificó la incorporación de la toracotomía derecha. Otros 7, (66 años promedio), se intervinieron con la operación descrita por Ivor, similar a la anterior pero con anastomosis intratorácica. De los restantes 5 pacientes con esta entidad, la toracotomía derecha fue la técnica de elección: tres con sustitución de yeyuno, y dos con colon, estos últimos, intervenidos en dos tiempos.

Complicaciones generales

En la tabla III mostramos en detalle la distribución de las complicaciones generales, por tipo o enfermedad de base y los totales, sumándose 18 complicaciones, para el 25,3% con relación a la muestra de toda la serie. Fue la bronconeumonía la predominante para el 12,6% del total de operados. Esta complicación se presentó en 7 pacientes con cáncer del esófago, en un caso de acalasia tipo I y otro con estenosis postreflujo. En menor porcentaje, presente en 5 casos con cáncer de esófago, se recoge la sepsis de la herida. El infarto agudo del miocardio, el embolismo pulmonar, la insuficiencia respiratoria aguda y la dehiscencia de la herida, son otras complicaciones observadas (1,4% de cada una).

Estadísticamente el porcentaje de bronconeumonía es significativamente superior a las cuatro últimas referidas, no así con relación a la sepsis de la herida. Con relación a ésta última, no resultó posible su comparación estadística con las restantes de menor cuantía.

Complicaciones específicas

Las complicaciones específicas quedaron limitadas a cuatro tipos: el neumotorax, la fístula cervical, la estenosis y la lesión del nervio recurrente, con un total de 25 casos (35,2% del total de la muestra) (tabla IV). Estadísticamente no se comprueban diferencias significativas entre ellas. Por casos, el porcentaje fluctúa de 11,3% para el neumotórax, hasta 4,2% para las lesiones del nervio recurrente.

Llama la atención, por un lado, que sea el grupo de pacientes intervenidos por estenosis cáustica el más afectado (4 de 8 pacientes), y por otro, que el neumotórax haya afectado a 3 de ellos. Precisamente, esta complicación específica también estuvo presente en 5 pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer de esófago. Las fístulas cervicales y la estenosis se observan con mayor porcentaje en pacientes portadores de la enfermedad maligna (6 casos por cada complicación). La lesión del nervio recurrente se produjo, igualmente, en 3 pacientes intervenidos de cáncer esofágico.

Fallecimientos

La serie acumuló un total de 14 fallecimientos (mortalidad de 19,7%, tabla V). De estos, 13 fueron en sujetos portadores de cáncer esofágico y uno con estenosis cáustica. En los pacientes con enfermedades benignas, las esofagoyeyunoplastias alcanzaron un total del 100% de vida.

Las causas de muerte se vincularon en orden decreciente, sin diferencias significativas entre ellas, como sigue: embolismo pulmonar, bronconeumonía, dehiscencia de la sutura, insuficiencia respiratoria aguda, y por último, el infarto agudo del miocardio.

De manera específica, la mortalidad porcentual según tipo de causa de muerte es relativamente baja: para el embolismo pulmonar; el más frecuente de la serie; equivale sólo al 7,0%, y la bronconeumonía al 5,8%. El resto de las tasas se mueven entre el 2,8 y el 1,4%.

Complicaciones generales, específicas y fallecimientos acorde con el órgano de sustitución

Si se reordena la serie creando tres grupos con características independientes,

• la de pacientes con enfermedades benignas y yeyunoesofagoplastia,
• los aquejados de procesos traumáticos (estenosis cáusticas) y coloesofagoplastia,
• y aquellos con cáncer de esófago pero con sustitución por estómago,

y valoramos entre ellos la existencia posible de asociaciones vinculables a la variable “tipo de sustitución”, y complicaciones post-operatoria y número de fallecimientos no se llega a demostrar estadísticamente consideración alguna al respecto, en particular, por insuficiencia de los elementos de la muestra para colon. Esta reordenación, sin embargo, replica los resultados anteriormente expuestos en las tablas III, IV y V con relación a la tendencia predominante de complicaciones específicas en los casos de colón como sustituto, y la no-ocurrencia de fallecimientos en los procesos benignos con yeyuno.

Sobrevida

De la muestra total, 57 sujetos fueron dados de alta hospitalaria vivos con seguimiento por consulta mensual y semestral de acuerdo con su estado evolutivo (figura 1).

Figura 1. Los porcentajes con relación a las n de cada tipo de órgano sustituto. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Tanto para el grupo de sustitución con yeyuno como con el colon, la disminución de la curva de sobrevivencia de Kaplan-Meier que se observa a los 6 y 12 meses corresponde a los 5 casos de pacientes con cáncer esofágico, a los cuales se les realizó la sustitución esofágica con estos segmentos intestinales.

En lo general, el elemento significativo es la sobrevida muy superior (más de 5 años de control) para todos los casos con enfermedad de base benigna o intervenidos por estenosis cáustica; y el resultado de una sobrevida limitada para los operados de cáncer a los 6 meses permanecían vivos el 89% de los egresados hospitalarios, pero ya al año, sólo restaban el 27%. Para el segundo año, se contaba exclusivamente con uno, el cual sobrevivió 5 años (con cáncer evolutivo tipo IIa).

Discusión

Sobre las características de la muestra

Las causas de base por las cuales se precisa de una sustitución esofágica son más numerosas [1][7] a las acumuladas por nuestra serie (sólo cuatro enfermedades están presentes). No se consignaron diagnósticos como várices esofágicas, perforaciones, fístulas esófago-traqueales. En nuestra serie el cáncer de esófago es el subgrupo predominante, seguido de la estenosis cáustica, la acalasia tipo I y, por último, la estenosis post-reflujo, al igual que lo publicado por el Dr. García Gutiérrez [1][2][7].

Todo parece indicar que el cáncer de esófago es la causa de mayor frecuencia para la realización de una esofagoplastia. Su predominio en el hombre y en sujetos de edad avanzada ha sido confirmado por nosotros y otros autores [1][7][10][11].

El por qué la raza negra predominó en nuestra serie, en particular para los casos de cáncer esofágico, es una interrogante que requiere de otros trabajos de investigación, incluyendo factores de riesgos asociados a diversos factores socio-culturales muy propios de nuestro territorio, tales como el alcoholismo, hábito de fumar, y otros.

Tipo de intervención quirúrgica

Valorando la técnica quirúrgica empleada, puede asegurarse que para el grupo de cáncer esofágico y sustitución con estómago resalta en primer lugar el uso preferente de la técnica a ciegas o transhiatal (42,9%). Para toda la serie, aún el empleo de la toracotomía cubrió el 34,3% de los casos. La laparotomía (como única técnica) se aplicó al 21,4% (casos benignos de acalasia tipo I, estenosis post-reflujo y estenosis cáustica). En lo general, nuestro proceder quirúrgico se comportó acorde con la experiencia acumulada internacionalmente y en nuestro país; aunque resaltemos que en los últimos tres años, al 100% de los casos con cáncer esofágico, la técnica aplicada por nosotros ha sido la transhiatal.

Sabemos que la vía escogida está en relación con la preferencia del cirujano, pero siempre entre límites determinados, pues cada caso agrupa elementos que obligan a la más adecuada selección. Se prefiere la toracotomía derecha en los casos de neoplasia del tercio medio y superior del esófago. La toracotomía izquierda cuando el tumor asienta en el tercio inferior [7][11]. La laparotomía, para sustituir en casos de enfermedades benignas con yeyuno y colon [1][2].

La transhiatal a ciegas es cada día objeto de uso más frecuente, en particular para neoplasias del tercio inferior; aunque, la justificación para su uso es muy controvertido [12], como ampliaremos posteriormente. Orringer y otros la utilizan con prioridad para cualquier tipo de esofagoplastia [10][11][12], y nosotros la estamos ampliando a todo cáncer esofágico, independiente de su ubicación más alto o bajo; pero con la perspectiva de necesidades y alternativas que se presenten en el acto quirúrgico en cuestión, o sea, requerimientos, bien de ampliación del campo operatorio por toracotomía derecha, o bien transposición a ciegas de estómago por vía retroesternal y/o transhiatal Entre las dos alternativas, la última es la que más defendemos acorde con nuestra experiencia práctica, pero en cualquiera de las dos variables, es la anastomosis cervical la obligatoria.

Con relación al órgano de sustitución, seguimos la pauta definida por el Prof. Gutiérrez: las gastroplastias deben constituir la primera opción en el cáncer del esófago, y la yeyunoplastia en las resecciones parciales del esófago distal por afecciones benignas. Se debe limitar el uso de la coloesfagoplastia a las sustituciones derivativas, totales o subtotales por procesos estenosantes benignos, extensos del esófago y cuando no es posible utilizar el estómago para este tipo de esofagoplastia en las neoplasias malignas [1][4][7]. En todas las sustituciones, igualmente seguimos la norma propuesta de la anastomosis isoperistáltica (sólo en dos casos fue preciso violar esta norma), al igual que realizar en lo posible la esofagoplastia en un tiempo (simultánea).

Complicaciones generales sin fallecimientos

En total se presentaron 18 pacientes con complicaciones generales, de las cuales la predominante significativamente fue la bronconeumonía en 9 casos (50% del total de las complicaciones y una tasa para toda la serie del 12,7% de casos). Algunos autores vinculan su aparición a las técnicas quirúrgicas con apertura del tórax. Orringer asegura que sin toracotomía esta complicación es menos frecuente [10][12]. En general, sí se acepta que, para los pacientes aquejados de cáncer esofágico y con edad avanzada, las operaciones torácicas y abdominales significan riesgos de complicación respiratorias graves y una elevada incidencia de atelectasia, neumonías e insuficiencia respiratoria postoperatoria [11][13][14][15].

Complicaciones específicas sin fallecimientos

Las complicaciones específicas están vinculadas, en su generalidad, al proceder quirúrgico [1][4][8]. En nuestra serie acumulamos cuatro tipos: fístula, estenosis, neumotórax y lesión del nervio recurrente. No podemos asegurar que, estadísticamente, exista predominio de una de estas complicaciones con relación entre sí. Otras complicaciones, señaladas por diferentes autores, como el quilotórax, la dilatación gástrica aguda, el sangramiento operatorio y la necrosis del colon [1][7][10] estuvieron ausentes en nuestros casos.

La fístula se presentó en 7 pacientes que representan el 9,9% de toda la muestra. Otras series registran cifras similares [1][7][10][11][12][14][15]. La principal consecuencia de la fístula, cuando ocurre en el cuello, es la estenosis secundaria [1][7). En nuestros pacientes con estenosis, algunos de ellos estuvieron precedidos de fístulas.

De las complicaciones específicas, el neumotórax fue lo más llamativo (8 pacientes, 11,3%). Se presentó en tres casos con sustitución de colon y con anastomosis cervical, y el resto, en los pacientes con sustitución de estómago por cáncer esofágico. El neumotórax se asocia con la ruta utilizada; su prevención depende de la elaboración del trayecto que sigue la línea media sobre la cara posterior del esternón y en el momento de la resección del esófago por la vía ciega [1][7]. Precisamente, los 5 casos de neumotórax en los pacientes con cáncer de esófago ocurrieron con el uso de la técnica transhiatal. Al respecto, Orringer con esta técnica refiere un alto índice de complicación [10][12], lo que pudiera estar relacionado con el uso de la misma para afecciones benignas complejas de abordaje quirúrgico, como las estenosis cáustica y otras, acompañadas de todo un proceso inflamatorio peri-esofágico y de la pleura mediastínica.

Fallecimientos

En general, cuando se pretende comparar la mortalidad que caracteriza a las muestras de esofagoplastias los resultados son discrepantes en mayor o menor medida, pues el componente influyente en los resultados de tan complejo proceder quirúrgico es multifactorial. Ejemplo: no es lo mismo el resultado que se pueda lograr en una serie en la que predominen los casos de esofagoplastias en pacientes cancerosos y sustituciones de diferentes tipos, que aquellos conjuntos en que predominen los casos benignos y sustitución de yeyuno. Por ello, lo más indicado en esta temática, para objetivos comparativos, es hacerlo a partir de muestras con la mayor estratificación posible de variables: desde la edad, hasta la patología de base y técnicas quirúrgicas.

En este sentido, la mortalidad detallada de nuestra serie para los casos benignos y sustitución con yeyuno (acalasia tipo I y estenosis post-reflujo) es de cero fallecimientos. Cuando se empleó el colón como sustituto en los casos de estenosis cáustica, la mortalidad fue del 12,5%. En los cancerosos, de 54 sujetos, murieron 13, el 24,1% (con relación a toda la serie se reduce al 18,3%). De estos últimos, uno fue objeto de esofagocoloplastia. En general, estos niveles de mortalidad se corresponden en mayor medida o no, con los registrados en la literatura [16][17].

Sobrevida

Una adecuada curva de sobrevida debe tener bien delimitada la composición de variables concomitantes, de manera que lo evaluado no sea de confusión estadística. En nuestro actual resultado representamos la curva de sobreviva acorde con el componente sustituto del esófago. En el caso del yeyuno y el colon se incluyeron 3 casos de pacientes con cáncer esofágico para el primero y dos casos para el segundo. Esto explica la disminución de la sobrevida a los 6 y 12 meses de computada. La sobrevida a los cinco años y más de los pacientes operados de enfermedades benignas fue en nuestro estudio del 100%, comportamiento similar al revisado en la literatura [2][18].

La sobrevida en las enfermedades malignas del esófago es pobre. La mayoría de los autores señalan una sobrevivencia del 15 al 25% en cinco años [10][12][14]. Otros informan menos tiempo (6,8%) [2].

Casi todos nuestros pacientes llegaron con estadio avanzado de la enfermedad, con existencia de metástasis en ganglios regionales. La sobrevida en las enfermedades malignas del esófago depende de: la localización del tumor, el grado de penetración de la pared y el estado de los ganglios linfáticos regionales [19]. Al igual que otros autores consultados [15][19], Orringer plantea que la invasión extraesófagica por el tumor primario reduce la sobrevida para cinco años de 40-60% a sólo 10-20% [11].

Conclusiones

Se confirma en pacientes con enfermedades benignas lo provechoso de las sustituciones esofágicas con el empleo de segmentos de yeyuno y colon, valorado, en particular, por el mínimo de complicaciones específicas, generales y de fallecimientos entre estos pacientes, además de la sobrevida superior a los 5 años en el 100% de los egresados con alta hospitalaria. Sin embargo, para los aquejados de cáncer esofágico, el estómago es el indicado.

Bibliografía

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