ISSN: 1576-2025
El resultado del tratamiento quirúrgico en la úlcera duodenal: estudio multicéntrico.
Lázaro Yera Abreus, Ibraín Rodríguez Rodríguez, José Alberto López Raymat, Ángel Reinaldo Gutiérrez Rojas, Nélida Ramos Díaz, Emilio Fernández Céspedes, María de los Ángeles Arbolay Lamadrid
Hospitales "Miguel Enríquez", "Carlos J. Finlay" y 2Luis Díaz Soto". Ciudad de La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006
Sep 15 © Cirugest]
Con el objetivo de conocer el resultado del tratamiento
quirúrgico en la úlcera duodenal se hizo un estudio multicéntrico de carácter
retrospectivo, basado en la revisión de los expedientes clínicos de 853
pacientes operados de esta enfermedad, en tres hospitales universitarios de
Ciudad de La Habana.
Se analizaron los resultados obtenidos con las diferentes técnicas quirúrgicas
empleadas en lo referente a complicaciones, recurrencia ulcerosa, resultado
clínico obtenido de la operación y mortalidad. En el mismo se encontró que fueron
mejores, en general, con las técnicas no resectivas, y en particular con la
vagotomía selectiva con píloroplastia de Finney o la gastroduodenostomía
látero-lateral de Jaboulay, la vagotomía altamente selectiva anterior con
vagotomía troncular posterior (Hill-Baker), y la vagotomía altamente selectiva,
en ese orden. No hubo mortalidad en los grupos de pacientes operados con estas
tres técnicas y los porcentajes de recurrencia ulcerosa y la suma de los
resultados clínicos excelentes y buenos fueron buenos.
Como es de todos conocido, existen diferentes técnicas quirúrgicas que pueden ser empleadas para el tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal.
Estas técnicas pueden ser divididas, en sentido general, en dos grupos: el de las resectivas o exeréticas, como la gastrectomía subtotal, la hemigastrectomía con vagotomía y la antrectomía con vagotomía, y el de las no exeréticas o conservadoras de órganos, como la vagotomía (troncular o selectiva) con piloroplastia de Finney o gatroduodenostomía látero-lateral de Jaboulay, la vagotomía altamente selectiva o de células parietales, la seromiotomía anterior con vagotomía troncular posterior (Taylor), y la vagotomía altamente selectiva anterior con vagotomía troncular posterior (Hill-Baker).
Cada una de estas técnicas tiene ventajas y desventajas, y cada cirujano o grupo de cirugía habitualmente efectúa aquella en la que ha adquirido mayor experiencia u obtenido mejores resultados.
Las ventajas atribuidas a la vagotomía con píloroplastia son: es de más fácil ejecución, requiere poco tiempo quirúrgico, conservan el reservorio gástrico su mortalidad es baja, sus efectos secundarios indeseables son mínimos [1][2], y la desventaja de que con ella la recurrencia ulcerosa puede ser alta [3][4][5][6][7][8][9][10].
La ventaja señalada a las técnicas exeréticas es la baja recurrencia ulcerosa [4][10][11][12], y las desventajas: riesgo de un mayor número de complicaciones, de más efectos secundarios indeseables posibles y de una mortalidad considerablemente más alta que todos los procederes no exeréticos [1][13].
Las ventajas adjudicadas a las técnicas más recientes (vagotomía altamente selectiva, Taylor y Hill-Baker), son las de ser muy fisiológicas, porque dejan íntegros el estómago y el duodeno y sus efectos secundarios indeseables son prácticamente nulos, y la única desventaja, un porcentaje de recurrencia ulcerosa promedio alto [1][14][15][16][17].
El objetivo de hacer una valoración del resultado obtenido con el tratamiento quirúrgico efectuado a un importante número de pacientes portadores de úlcera duodenal, operados por distintos grupos de cirujanos, en distintos hospitales, con las diferentes técnicas quirúrgicas que pueden ser empleadas en esta afección, y compararlos con los obtenidos por otros autores nacionales y extranjeros, publicados en la literatura disponible, fue lo que motivó la realización de este estudio, en el que participaron tres hospitales clínico-quirúrgicos docentes de Ciudad de La Habana.
En los tres hospitales que participaron en el estudio, “Miguel Enríquez”, “Carlos J. Finlay” y “Luis Díaz Soto”, se seleccionaron en sus respectivos Departamentos de Archivo y Estadísticas las historias clínicas disponibles de todos los pacientes operados de úlcera duodenal, con la condición de que tuvieran por lo menos dos años de seguimiento post-operatorio y que los datos de este seguimiento estuvieran bien recogidos en sus expedientes clínicos o en planillas de encuesta confeccionadas al efecto.
Se recopilaron 853 historias clínicas que reunían estas condiciones, cifra que constituye la totalidad de paciente estudiados.
Estas historias clínicas y las planillas de seguimiento fueron revisadas y de ellas se obtuvieron los datos que interesaba conocer acorde a los objetivos del estudio.
Estos datos fueron vaciados en una planilla confeccionada al efecto, cuantificados numéricamente de forma manual por el método estadístico de los palotes y en porcientos con la ayuda de una calculadora y agrupados en tablas para su mejor comprensión y análisis.
Para evaluar el resultado clínico obtenido de la operación por los pacientes estudiados se siguieron los criterios planteados por Herrington [18]:
Número de pacientes aportado por cada uno de los hospitales que participaron en el estudio:
Técnicas quirúrgicas empleadas y número de pacientes operados con cada una de ellas: mediante la revisión de las historias clínicas se encontró que fueron empleadas múltiples técnicas, o combinaciones técnicas, para el tratamiento quirúrgico de los 853 enfermos.
Con la finalidad de que al efectuar el análisis de los resultados obtenidos con cada una de ellas este fuera menos extenso y más práctico, decidimos agruparlas de la forma que exponemos a continuación, incluyendo las siglas con las que serán identificadas a partir de ahora en las tablas y en el texto de este trabajo:
Vagotomía selectiva con un proceder de drenaje: con píloroplastia de Finney o gastroduodenostomía latero-lateral de Jaboulay (VS+F-J): 320 pacientes
Vagotomía troncular con un proceder de drenaje: con píloroplastia de Heineke-Mikulicz o de Finney, o con gastroduodenostomía latero-lateral de Jaboulay (VT+HM-F-J): 177 pacientes.
Vagotomía troncular con antrectomía (VT+A): 137 pacientes.
Vagotomía altamente selectiva (VAS): 117 pacientes.
Vagotomía altamente selectiva anterior con vagotomía troncular posterior (Hill-Baker): 78 pacientes.
Gastrectomía subtotal (GS): 17 pacientes.
Seromiotomía anterior con vagotomía troncular posterior (Taylor): 7 pacientes.
Edad: Al analizar la edad de la serie total de 853 pacientes estudiados se encontró que la mayoría estaban comprendidos entre la cuarta y quinta décadas de la vida; que el más joven tenía 17 años y el más viejo 83; y que el promedio de edad para la serie fue de 46,4 años.
Sexo: Hubo un amplio predominio del sexo masculino sobre el femenino, con 682 pacientes (79,9%) del primero y 171 (20,1%) del segundo, lo que da una proporción de 4:1.
Se presentaron en 28 pacientes (3,3 %). Cuando relacionamos este tipo de complicaciones con las diferentes técnicas empleadas, constatamos lo siguiente:
En el grupo de los 320 operados mediante VS+F-J estuvieron presentes en 4 (1,2%); tres de ellos (0,9 %) presentaron obstrucción transitoria de la boca anastomótica por edema, la que se resolvió en los tres casos con tratamiento médico, y 1 (0,3 %) presentó, a los dos años de operado, un cuadro clínico sugestivo de gastritis por reflujo alcalino, que también se resolvió con tratamiento médico, y a posteriori se ha mantenido asintomático.
En el grupo de los 177 sometidos a VT+HM-F-J, uno (0,5 %) presentó en el post-operatorio inmediato un cuadro de shock hipovolémico por hemorragia a nivel de la línea de sutura de una píloroplastia de Finney, el que se resolvió con instilación de agua helada por la sonda de Levin y reposición de volumen.
En el grupo de los 137 en los que se practicó VT+A (en todos con anastomosis tipo Billroth II), estas complicaciones estuvieron presentes en 15 (10,9%): 7 (5,2 %) presentaron una dehiscencia del muñón duodenal; de ellos 2 sobrevivieron con tratamiento médico y los otros cinco fallecieron; 4 (2,9%) presentaron edema transitorio de la neo-boca con el consiguiente trastorno de la evacuación, el que se resolvió con tratamiento médico en los cuatro; 2 (1,4%) presentaron una pancreatitis aguda, que fue controlada satisfactoriamente, en ambos, con el tratamiento médico correspondiente; 1 (0,7%) tuvo un hemoperitoneo por deslizamiento de la ligadura de la arteria pilórica, que requirió la reintervención para que pudiera sobrevivir; y 1 (0,7%) una hemorragia digestiva alta masiva por sangrado a nivel de la neo-boca, que le causó la muerte.
En el grupo de los 117 en los que se aplicó la VAS, 2 (1,7%) presentaron complicaciones: uno al que al practicarle la técnica se le hizo, además, dilatación digital del píloro, porque ya presentaba cierto grado de estenosis, ésta se hizo completa a posteriori por lo que fue necesario reintervenirlo, efectuándole entonces una gastroduodenostomía latero-lateral de Jaboulay, y el otro, que en el momento de ser operado no mostraba alteración aparente de la región píloro-duodenal y se le practicó sólo la VAS, mostró retardo en la evacuación gástrica, la que se resolvió con tratamiento médico.
En el grupo de los 78 operados con la técnica de Hill-Baker, fueron 3 (3,8%) los que tuvieron complicaciones: dos de ellos retardo en la evacuación gástrica que desapareció paulatinamente con restricción en la dieta y tratamiento medicamentoso y el tercero una estenosis duodenal, por la que tuvo que ser reintervenido, practicándole una gastroduodenostomía latero-lateral de Jaboulay, con la que resolvió su problema.
En el grupo de los 17 tratados mediante GS, 3 (17,6%) presentaron complicaciones: uno de ellos (5,8%), una pancreatitis aguda, de la que se recuperó con el tratamiento médico correspondiente a estos casos, y los otros dos (11,6%), dehiscencia del muñón duodenal, por la que fallecieron en un cuadro de shock séptico. Hay que señalar que en este grupo de operados se produjo, además, un accidente operatorio, que consistió en un desgarro esplénico, que conllevó la necesidad de practicarle la esplenectomía.
En los 7 operados con la técnica de Taylor no se presentó complicación alguna.
De los 28 pacientes que presentaron complicaciones inherentes a la técnica quirúrgica, 18, que constituyen el 64,3% de la serie total estudiada correspondieron a los tratados mediante las técnicas exeréticas (VT+A y GS) (Tabla I).
En la serie total de 853 pacientes operados comprendidos en el estudio hubo 8 fallecidos (0,9%).
Cuando relacionamos los ocho fallecidos con las técnicas quirúrgicas empleadas, apreciamos que 6 estuvieron comprendidos en el grupo de los 137 operados mediante la técnica de VT+A: 5 por dehiscencía del muñón duodenal y uno por hemorragia digestiva alta masiva, con una mortalidad para esta técnica de 4,4%; y 2 en el grupo de los 17 operados mediante GS, los dos por dehiscencía del muñón duodenal, con una mortalidad de 11,7% en esta técnica (Tabla II).
El período de seguimiento que se había efectuado a los 845 pacientes egresados vivos, según las diferentes técnicas empleadas, hasta el momento de efectuar el estudio, había sido el siguiente:
Los tratados mediante la técnica de VS+F-J, entre 2 y 22 años, con promedio de 10,4 años.
Los sometidos a VT+HM-F-J, entre 2 y 14, con promedio de 5,3.
Los operados mediante VT+A, entre 2 y 9, con promedio de 4,7.
Los tratados con la VAS, entre 3 y 20, con promedio de 7,8.
Los sometidos a la técnica de Hill-Baker, entre 2 y 8, con promedio de 3,9.
Los tratados con la técnica de Taylor, entre 2 y 4, con promedio de 3.
Los efectos secundarios indeseables relacionados con las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas en la úlcera duodenal que suelen reportarse en la literatura médica son: las diarreas, las manifestaciones de dumping y los trastornos dispépticos.
Las diarreas, que se supone están relacionadas con la vagotomía, pueden ser escasas, moderadas o intensas. Se presentaron en 201 pacientes de los 845 egresados vivos, para una cifra global de 23,8 %. En 129 (15,3%) fueron escasas; en 45 (5,3%) moderadas, y en 27 (3,2%) intensas.
Hay que señalar que las diarreas escasas o moderadas se presentaron, en mayor o menor medida, en todos los pacientes, sea cual fuere la técnica quirúrgica empleada, pero las intensas sólo en los que la misma incluía la vagotomia troncular (VT+HM-F-J = 18; VT+A = 8; Taylor = 1); excepto el grupo de los operados con la técnica de Hill-Baker, que fue el único que no las presentó.
En la totalidad de los que las presentaron ligeras o moderadas éstas desaparecieron espontáneamente o con tratamiento antidiarreico convencional por breve tiempo; mientras que en los que las presentaron intensas, se requirió para su control, de regulaciones en la dieta y tratamiento antidiarreico por tiempo más o menos prolongado, y a uno de ellos (operado con VT+A) fue necesario jubilarlo por este motivo.
Las manifestaciones de dumping se presentaron en 165 de los 845 egresados vivos, para un 19,5 %. Fueron ligeras en 86 (10,2%), moderadas en 44 (5,2%) e intensas en 35 (4,1%). Los 35 con manifestaciones intensas de este síndrome estuvieron comprendidos en sólo tres de las técnicas quirúrgicas empleadas: VT+HM-F-J = 20, 11,3% de los 177 de los egresados vivos con este proceder; VT+A = 13, un 9,9 % de 131; y GS = 2, 13,3 % de 15.
En los 86 pacientes con manifestaciones de dumping ligeras estas desaparecieron con orientaciones en la forma de ingerir los alimentos y restricción de los carbohidratos, en un corto período de tiempo y los 44 en los que fueron moderadas requirieron restricciones dietéticas mayores por tiempo más prolongado, para su solución.
A los 35 con dumping intenso fue necesario someterlos a restricciones dietéticas severas y medicación anti-serotonínica, con lo que se logró, en la gran mayoría de ellos, suficiente alivio de la sintomatología para poder hacer una vida social y laboral más o menos normal o aceptable.
No obstante, hasta el momento de efectuar este estudio había habido dos de estos 35 pacientes (operados con la técnica de VT+A) con manifestaciones de dumping tan intensas y persistentes, a pesar de las medidas de tratamiento antes señaladas, que fue necesario operarlos: a ambos se les practicó la conversión del Billroth II a Billroth I, con interposición de un asa yeyunal a uno, y en ambos desaparecieron totalmente esas manifestaciones después de la operación.
Los trastornos dispépticos que pueden aparecer después de las operaciones de la úlcera duodenal son: llenura fácil, digestiones lentas, aerogastria, sensación de plenitud gástrica, pirosis, disfagia ligera y ocasional, etc.
Estuvieron presentes en 135 pacientes de todos los grupos de técnicas quirúrgicas empleadas, el 15,9 % de los egresados vivos.
Desaparecieron paulatinamente, en poco tiempo, en la gran mayoría de los casos sin tratamiento alguno y en una minoría con tratamiento sintomático, como es habitual en estos casos.
En la Tabla III puede apreciarse la cifra global de recurrencia ulcerosa ocurrida en nuestra serie y su comportamiento según las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas. La presentaron 49 pacientes de los egresados vivos para un porcentaje global de 5,8%.
En el grupo de los 320 tratados con VS+F-J, después del período de seguimiento arriba señalado, la han presentado 3 (0,9 %).
En el de los 177 sometidos a VT+HM-F-J, ha aparecido en 30 (16,9 %).
En el de los 131 operados con VT+A, la han presentado 7 (5,3 %).
En el de los 117 a los que se les practicó una VAS, se ha hecho manifiesta en 7 (5,9 %).
En el de los 78 sometidos a la técnica de Hill-Baker, la han experimentado 2 (2,5 %).
En los grupos de los 15 tratados con GS y de los 17 sometidos a la técnica de Taylor, no se ha presentado recurrencia alguna.
En la Tabla IV se expone el resultado clínico obtenido de la operación por los 845 pacientes que la sobrevivieron, siguiendo los criterios de Herrington enunciados en el acápite Método, desglosado según las técnicas empleadas.
En los 320 tratados con VS+F-J, fue excelente o bueno en 317 (99,1 %); regular en ninguno y malo en 3 (0,9 %). En los 177 sometidos a VT+HM-F-J, excelente o bueno en 101 (57,1 %), regular en 40 (22,6 %) y malo en 36 (20,3 %). En los 131 operados con VT+A, excelente o bueno en 97 (74 %), regular en 20 (15,3 %) y malo en 14 (10,7 %). En los 117 a los que se aplicó la VAS, excelente o bueno en 110 (94 %), regular en ninguno y malo en 7 (6 %). En los 78 operados con la técnica de Hill-Baker, excelente o bueno en 75 (96,1 %), regular en ninguno y malo en 3 (3,9 %). En los 15 sometidos a GS, excelente o bueno en 6 (40 %), regular en 1 (6,7 %) y malo en 8 (53,3 %). Y en los 7 en los que se efectuó la técnica de Taylor, excelente o bueno en 6 (85,8 %), regular en 1 (14,2 %) y malo en ninguno.
Cuando analizamos los datos referentes a la edad y el sexo de la serie total de 853 pacientes estudiados, en relación a las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas, vimos que ambos parámetros se comportaron de forma similar en todos los grupos : un predominio de enfermos entre la cuarta y quinta décadas de la vida, y del sexo masculino sobre el femenino; lo que es coincidente con lo reportado por la mayoría de los autores [9][10][19][20][21][22][23].
De las complicaciones post-operatorias inherentes a la técnica quirúrgica que se presentaron en esta casuística, los mayores porcentajes y las de mayor gravedad recayeron en las dos técnicas exeréticas: en la GS se presentaron en 3 pacientes, para un 17,6 % de ese grupo, y en la VT+A en 15 (10,9 %).
Los 18 pacientes con este tipo de complicaciones en estas técnicas constituyeron el 64,3 % del total general de 28 que las presentaron, y el 12,3 % de los 146 operados en esos dos grupos.
Siete enfermos del grupo de VT+A y dos del grupo de la GS, presentaron dehiscencia del muñón duodenal, (5,1 % y 11,7 %, respectivamente). Las cifras de esta complicación reportadas por otros autores varían entre 3,3 % y 6,2 % [4][22][24]. Otras complicaciones graves ocurridas en estos dos grupos de enfermos fueron: 2 pancreatitis agudas y una hemorragia digestiva alta masiva en el de la VT+A, y una pancreatitis en el de la GS.
La totalidad de los fallecidos ocurridos en nuestra serie (ocho), también estuvieron incluidos en los dos grupos de pacientes sometidos a estos dos procederes quirúrgicos: en el grupo de los 137 sometidos a VT+A fallecieron 6 (cinco por dehiscencia del muñón duodenal y uno por hemorragia digestiva alta masiva) para un 4,4 % de mortalidad con esta técnica; y en el de la GS fallecieron dos (ambos por dehiscencia del muñón duodenal), para una mortalidad de 11,7 %.
Las tasas de mortalidad para las técnicas exeréticas en la úlcera duodenal reportadas por algunos autores revisados son variables: dos autores nacionales reportan cifras de 2,4 % y 3,3 % [10] y 4 % [25] y seis extranjeros cifras entre 1,9 % y 2,7 % [6][15][19][25][26][27].
La coincidencia de los mayores porcentajes de complicaciones post-operatorias inherentes a la técnica operatoria y la cifra total de mortalidad de nuestra serie en las dos técnicas exeréticas (VT+A y GS), confirma lo planteado por distintos autores de que si bien estas técnicas tienen la ventaja de las más bajas cifras de recurrencia ulcerosa [28], conllevan un alto riesgo de complicaciones graves y de mortalidad [1][16], relacionadas principalmente con problemas alrededor del muñón [27].
Por otra parte, la mortalidad reportada para la VT y la VS con proceder de drenaje fluctúa entre 0 % y 2 % y para la VAS y sus modificaciones (Hill-Baker y Taylor) de 0 % a 1,6 % [10][16][19][25].
Sobre los efectos secundarios indeseables derivados de la operación, sólo consideramos de interés el señalar que las diarreas intensas estuvieron presentes en el 10,2 % de los operados con VT+HM-F-J; en el 6,1 % de los que se empleó la VT+A y en el 14,2 % de los sometidos a la técnica de Taylor; confirmando este resultado lo señalado por distintos autores de que la diarrea post-vagotomía es más notoria en los pacientes sometidos a VT porque denerva el intestino, que en las otras vagotomías en las que esto no sucede [2][19].
Sólo en una de las técnicas que incluye la VT (la de Hill-Baker) no se presentaron diarreas intensas (o al menos no se reportaron), pero su cifra global, que fue de 21,7 %. Es relativamente alta, ya que la frecuencia global de éstas, varía entre 18 % y 25.8 % [6][12].
Las manifestaciones de dumping más severas estuvieron también relacionadas con las dos técnicas exeréticas: 9,9 % en la VT+A y 13,3 % en la GS; y con una de las no exeréticas, la VT+HM-F-J, con un 11,3 %; para lo que la única explicación sería que se hubiese construido una píloroplastia de boca muy amplia.
La recurrencia ulcerosa, que es uno de los indicadores más importantes para valorar la efectividad de cualquier técnica quirúrgica en la úlcera duodenal, la analizamos por separado en relación a cada una de las empleadas en nuestra serie.
El porcentaje de 5,3 % de recurrencia en la VT+A es aceptable, pues en la literatura extranjera revisada se reportan cifras entre 0 y 3,9 % [6][7][14][15][19], y en la nacional entre 2 % y 6,2 % [10][23][24].
La recurrencia ocurrida en los grupos de pacientes operados con la combinación técnica de vagotomía con drenaje fue, en la VS+F-J de 0,9 %, y en la VT+HM-F-J de 16,9 %; porcentaje muy bajo el primero y aceptable el segundo, si tenemos en cuenta que las cifras reportadas para este tipo de técnica varía entre 2,3 % y 33,3 % [1][5][6][7][8][9][10][11][12][13][22].
La recurrencia de 5,9 % en nuestros casos de VAS y de 2,5 % en los de Hill-Baker es bastante baja, ya que las cifras señaladas para estas técnicas van de un 6,9 % a un 10% [16][29][30][31].
Consideramos que merece un comentario aparte el hecho de la marcada diferencia entre la tasa de recurrencia tan baja de la VS+F-J y la considerablemente alta de la VT+HM-F-J en nuestros casos, resultado que aboga a favor de lo planteado por distintos cirujanos, entre ellos Griffith, uno de sus precursores, de que la VS es más segura que la VT para lograr una vagotomía completa y que la píloroplastia de Finney (o la gastroduodenostomía de Jaboulay) es más efectiva para lograr un vaciamiento gástrico eficaz que las otras poloroplastias; y la suma de estos dos factores da como resultado un menor número de recurrencias ulcerosas [2][6][32][33].
En lo referente al resultado clínico obtenido de la operación, vimos que fue excelente o bueno en el 99,1 % de los casos de VS+F-J; en 57,1 % de los de la VT+HM-F-J; 74 % de los de la VT+A; 94 % de los de la VAS; 96,1 % de los de la Hill-Baker; 40 % de los de la GS.; y en el 85,5 % de los de la Taylor.
Finalmente, cuando analizamos el resultado global obtenido con cada una de las técnicas empleadas, teniendo en cuenta las complicaciones, la recurrencia ulcerosa, el resultado clínico obtenido de la operación y la mortalidad, encontramos que fue mejor, en general, con las técnicas no exeréticas, y en particular, con la VS+F-J, la técnica de Hill-Baker y la VAS, en ese orden.
1. Los más altos porcentajes de complicaciones post-operatorias importantes y la tasa total de mortalidad de la serie recaen en dos técnicas: la gastrectomía subtotal y la vagotomía troncular con antrectomía.
2. Los mejores resultados globales se obtienen con la vagotomía selectiva con píloroplastia de Finney (o la gastroduodenostomía latero-lateral de Jaboulay), la técnica de Hill-Baker y la vagotomía altamente selectiva, en ese orden.
3. Las técnicas exeréticas en la úlcera duodenal conllevan un mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad que las no exeréticas, y sus resultados globales son inferiores a los de éstas.
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