ISSN: 1576-2025

Manejo del paciente diabético en cirugía.
Albio Pacheco Mejías1, Miguel Emilio García Rodríguez2, Aime Montenegro Pacheco3
1Especialista de segundo grado en Medicina Interna, 2Especialista de segundo grado en Cirugía General, 3Especialista de primer grado en Medicina General
Hospital General Docente "Martín Chang Puga". Nuevitas. Camagüey. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Sep 18 © Cirugest]

Pacheco Mejias A, Garcia Rodriguez ME, Montenegro Pacheco A
Manejo del paciente diabético en cirugía.
Arch Cir Gen Dig 2006 Sep 18. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2006/13/2006-09-18.htm

Resumen

La cirugía en los pacientes diabéticos presenta algunas peculiaridades propias de la diabetes y sus complicaciones. Ante un paciente diabético que requiera intervención quirúrgica, lo más importante es controlar el trastorno metabólico y precisar las posibles complicaciones renales y cardiovasculares que pueden necesitar tratamiento específico. Además, las complicaciones quirúrgicas habituales pueden verse modificadas en estos pacientes por la diferente reacción de este frente a la infección, por su sensibilidad disminuida o por la menor irrigación sanguínea en una zona; por consiguiente, el diagnóstico y el tratamiento pueden ser más difíciles en estos enfermos. Los pacientes diabéticos que requieren operaciones representan retos especiales en el manejo perioperatorio. Especial atención debe ser dada para prevenir y tratar los desajustes metabólicos, vigilar el desarrollo de complicaciones agudas que conlleven a índices de morbilidad y mortalidad elevados por intervenciones quirúrgicas críticas y de urgencia. En el presente trabajo realizamos una revisión actualizada del tema.

Introducción

Mantener el control glucémico y metabólico es a veces difícil en pacientes diabéticos que son sometidos a intervenciones quirúrgicas.

La evaluación preoperatoria de todos los pacientes con diabetes debe incluir el cuidado de enfermedades cardíacas o renales sintomáticas. La frecuente automonitorización de los niveles de glucosa es importante en la semana antes de la operación en todos los enfermos que tengan posibilidades o la monitorización convencional en las unidades asistenciales, ajustando los regimenes de insulina tanto como sea necesario.

Los agentes orales y la insulina de acción lenta son usualmente discontinuados antes de la operación, aunque existen en estos momentos análogos de la insulina lenta o de acción prolongada como la Glargina, que pudieran ser utilizados para cubrir los requerimientos básales de insulina desde el principio hasta el final del acto quirúrgico. El régimen usual de insulina subcutánea para el control glucémico preoperatorio pudiera ser un método menos preferible que puede provocar una absorción inadecuada y llevar a niveles inaceptables de glucosa en sangre.

La infusión de insulina endovenosa continua ofrece ventajas a causa de un tanto por ciento más predecible de absorción y posibilidad de modificar de manera rápida el ritmo de infusión, para mantener un control glucémico adecuado. La insulina clásicamente se utiliza a un ritmo de infusión de 1-2 U x H y ajustada a los resultados de los chequeos frecuentes de la glucosa en sangre. Una infusión separada de dextrosa previene la hipoglucemia. El potasio es frecuentemente añadido a la infusión de dextrosa a razón de 10-20 mEq/L en pacientes con una función renal normal y niveles normales de K sérico en el preoperatorio.

El chequeo frecuente de electrolitos y el estado ácido-básico es importante durante el período perioperatorio, especialmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, por que la cetoácidosis diabética puede desarrollarse con niveles modestos de hiperglucemia.

Desarrollo

La diabetes mellitus por su implicación endocrino-metabólica constituye un factor de riesgo en el paciente quirúrgico. De ahí que se imponga tener en la mentalidad del cirujano la preparación de estos pacientes que en ocasiones se muestra en algunos casos difícil y dada la envergadura de la operación así como la brevedad en otros es mandatario tener en cuenta algunos aspectos.

Mantenimiento del control glucémico

El control glucémico es mantenido por un balance entre la insulina y las hormonas contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, cortisol y la hormona del crecimiento). La insulina estimula la entrada y utilización de glucosa por el músculo y el tejido adiposo, y el almacenamiento de glucosa como glucógeno a nivel del hígado, de aminoácidos como proteínas en el músculo y de ácidos grasos libres como triglicéridos en la grasa. Esta también suprime la producción de glucosa hepática proveniente de la gluconeogénesis y la glucogenolisis. La insulina previene el desarrollo de cetosis y catabolismo proteíco. Durante el periodo preoperatorio una adecuada cantidad de insulina debe ser administrada para prevenir la descompensación metabólica aguda, sin correr el riesgo de hipoglucemia.

Respuesta perioperatoria a la cirugía y la anestesia

La operación y la anestesia provocan estrés neuroendocrino con liberación de las hormonas contrarreguladoras, cuyos resultados son [1]:

El grado de esta respuesta depende de la complejidad de la operación y cualquier complicación postquirúrgica. Además el exceso de hormonas contrarreguladoras y el déficit relativo de insulina, el ayuno, la depleción de volumen contribuyen a la descompensación metabólica.

La cetoacidosis diabética ocurre rara vez en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero el estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico) se describe con relativa frecuencia, sobre todo en adultos mayores, pacientes quirúrgicos muy frecuentes en estos momentos. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, la misma se puede desarrollar en ausencia de hiperglucemia severa, a causa de la obtención inadecuada de insulina durante un tiempo de demanda aumentada [2].

La hiperglucemia inhibe las defensas del huésped contra la infección incluyendo varias funciones leucocitarias y daña también la cicatrización de las heridas a causa de sus efectos detrimentales en la formación del colágeno, resultando en una disminución de la fuerza tensil de las heridas.

Evaluación pre-operatoria

En procedimientos quirúrgicos electivos se deben identificar los problemas potenciales que se pueden presentar, corregirlos y/o estabilizarlos antes de la operación. La evaluación pre-operatoria incluye la imposición del control metabólico y de cualquier complicación asociada de la diabetes, incluyendo enfermedades cardiovasculares, neuropatía autonómica, retinopatía y neuropatía diabética, las cuales pueden afectar el buen desarrollo de la operación por venir [3].

La isquemia miocárdica asintomática ocurre con relativa frecuencia en pacientes diabéticos. La presencia de factores de riesgo cardiovasculares debe inducir a una evaluación completa. Como mínimo un electrocardiograma de 12 derivaciones, pero una prueba de stress se justifica si hay sospecha de enfermedad cardiovascular. La neuropatía autonómica cardiaca puede predisponer a los pacientes a la hipotensión preoperatoria, por tanto la presencia de taquicardia durante el descanso, hipotensión ortostática, neuropatía periférica y perdida del índice normal de variabilidad cardio-respiratoria deben ser minuciosamente buscados.

Los niveles de creatinina sérica deben ser medidos, pero no en un indicador sensitivo de disfunción renal temprana. Si existe un alto nivel de sospecha de disfunción renal, los niveles de creatinina deben ser medidos en orina de 24 horas, que es el mejor indicador de la función renal. De no existir esta posibilidad se debe realizar proteinuria de 24 horas en todos los pacientes con criterios y que se les vaya a realizar cirugía electiva.

Pacientes con proteinuria dosificable o aclaración de creatinina anormal tienen gran riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda; en ellos está contraindicado la realización de exámenes contrastados y el uso de fármacos nefrotóxicos.

Control glucémico

El establecer un buen control glucémico y corregir cualquier anormalidad metabólica se puede lograr de forma habitual en las consultas externas de hospitales y policlínicos antes de la operación electiva y /o en el hospital el día previo a la cirugía.

Para estabilizar el control glucémico en pacientes tratados con insulina, se debe realizar la monitorización frecuente de la glucemia, y reajustar la dosis de insulina de acuerdo a los resultados de esta. De forma ideal se debe realizar glucemia antes de las comidas, después de éstas y en ayunas.

Las insulinas de acción lenta deben ser retiradas de uno a dos días antes de la cirugía (incluyendo análogos de acción prolongada como la Glargina) y los niveles de glucosa deben ser controlados con la utilización de insulinas de acción intermedia (NPH, Ultralenta) y acción corta (Lispro, Actrapid) dos veces al día o insulina simple antes de desayuno, almuerzo, y comida. El día antes de la cirugía, la insulina de acción lenta se debe continuar durante todo el día si el control de los pacientes es bueno [4].

Los agentes orales se deben suspender antes de la operación. Las sulfonilureas de acción lenta (clorpropamida, glibenclamida) se deben retirar de 48 a 72 horas antes de la operación, mientras que las sulfonilureas de acción rápida, otras insulinas secretagogas y el metformin (biguanidas) deben ser retiradas la noche antes de la operación.

No existen hasta estos momentos recomendaciones con respecto a las tiazolidinedionas (roziglitozona, pioglitazona) antes de la cirugía. Su extrema acción lenta probablemente sea la causa de no detener su utilización completamente.

En pacientes con buen control metabólico que son sometidos a cirugía menor, el tratamiento hipoglucemiante no tiene que necesariamente ser retirado el día antes de la operación. En nuestro país es limitada la experiencia con los inhibidores de las alfa-glucosidasa, grupo de fármacos ampliamente utilizados en la actualidad como opción terapéutica en la diabetes tipo 2, asociada a la obesidad y el síndrome metabólico.

Evaluación para la cirugía de urgencia

Muchos de los pacientes diabéticos que requieren de esta cirugía no están controlados en el momento de la operación y pueden aún tener un cuadro de cetoacidosis diabética. La primera prioridad es valorar los niveles de glucemia, estado acido- básico, electrólitos y estado de hidratación, corrigiendo éstos antes de la operación. Este paso es fundamental si existe algún trastorno del potasio o estado acidótico, siendo retardada la operación de ser posible, para estabilizar el estado metabólico.

Medidas encaminadas a disminuir los riesgos en los pacientes diabéticos en cirugía de urgencias:

Manejo intraoperatorio

Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y muchos con diabetes mellitus tipo 2 requieren de insulina en el intraoperatorio para mantener su control glucémico.

Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que sólo se controlan con la dieta o pequeñas cantidades de agentes orales y que tienen buen control (niveles de glucemia en sangre en ayunas de 140 mg/d (7,78 mmol/L) antes de la operación no necesitan insulina si la operación es corta.

En varias situaciones, incluyendo el pobre control metabólico "crónico" o procedimientos quirúrgicos complicados, los pacientes con diabates mellitus tipo 2 se benefician con la utilización de insulina para mantener el control glucémico.

El mejor método de suministrar insulina durante la operación es debatible, algunos datos demuestran la superioridad de un método sobre otro. Cualquier método a utilizar debe:

  1. Mantener un buen control para evitar hiperglucemia e hipoglucemia.
  2. Prevenir otros disturbios metabólicos.
  3. Aplicable a una variedad de situaciones como sala de operaciones, de recuperación, salas abiertas, entre otras.

La monitorización es fundamental para detectar cualquier alteración en el control metabólico y corregirlos antes que se vuelvan severos.

El uso de la insulina subcutánea ha sido por mucho tiempo un método ampliamente utilizado en pacientes hospitalizados. Varias autoridades han promovido el uso de la infusión de insulina endovenosa como más efectivo en el manejo del pre-operatorio del diabético. El éxito de la infusión de insulina radica en su simplicidad y la mayor absorción comparada con la inyección subcutánea. El objetivo de esta infusión es mantener los niveles de glucemia dentro de un rango (120 a 180 mg/dl) durante el periodo preoperatorio. En un paciente con diabetes mellitus tipo 1, la infusión de insulina se inicia en un porcentaje de 0,5-1 unidades/kg/hora. En un paciente con pobre control o en uno con diabtes mellitus tipo 2,  la dosis de comienzo es usualmente alta, sobre 2-3 unidades/kg/hora o más. El porcentaje de la infusión es ajustado de acuerdo a un algoritmo en relación con los resultados del monitoreo de la glucemia.

  1. Mezcla de 100 unidades de insulina de acción rápida en 100 ml de suero salino al 0,9% que da una proporción de 1 unidad por mililitro.

  2. Comienza la infusión de insulina de 0,5-1 unidades/hora (0,5-1 ml/h); *la proporción de la infusión de glucosa debe ser incrementada si persiste tendencia a la hipoglucemia.

  3. Se inicia una infusión separada de dextrosa al 5% a un ritmo de 100-125 ml/h.

  4. Monitorización horaria de la glucosa en sangre cada 2 horas; cuando esté estable ajustar la infusión de insulina de acuerdo al algoritmo mostrado en la tabla I.

Tabla I. Algoritmo para el manejo de la hiperglucemia en pacientes quirúrgicos
Niveles de glucosa en sangre (mmol/L)* Acción
Menos de 3,89 Suspender la infusión de insulina durante 30 minutos; comprobar los niveles de glucosa; si aún persisten por debajo de 3,89 mmol/L, administrar 10 gramos de glucosa y comprobar los niveles de glucosa en sangre cada 30 minutos hasta que el nivel este por encima de 5,56 mmol/L; entonces se reinicia la infusión disminuyendo el ritmo a 1 unidad/kg/hora.
Entre 3,94 y 6,67 Disminuir la infusión de insulina a 1 unidad/hora.
Entre 6,72 y 10 Continuar la infusión de insulina a un ritmo de 2 unidades/hora.
Entre 10,1 y 13,8 Aumentar la infusión de insulina a 2 unidades/hora.
Entre 13,9 y 16,6 Aumentar la infusión de insulina a 3 unidades/hora.
Entre 16,7 y 19,4 Aumentar la infusión de insulina a 4 unidades/hora.
Entre 19,5 y 22,2 Aumentar la infusión de insulina a 5 unidades/hora.
Más de 22,2 Aumentar la infusión de insulina a 6 unidades/hora.

* El rango ideal de la glucosa en sangre está entre 6,67 y 10,0 mmol/L.

Varios protocolos también incluyen un algoritmo para el ajuste de la infusión de glucosa. El rango de la glucemia puede ser ajustado en situaciones particulares, si es necesario. En general, los niveles de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl (11,1 mmol/L) o por debajo de 100 mg/dl (5,56 mmol/L) se deben evitar para disminuir los riesgos asociados con la hipoglucemia o la hiperglucemia [7].

Hay quienes prefieren la utilización de la infusión continua de glucosa-insulina-potasio. Un problema con este método es la incapacidad para ajustar independientemente la entrega de glucosa e insulina que se requiera en cada caso. Una nueva concentración de solución debe ser preparada si la proporción de insulina y glucosa necesita ser modificada. Una vez que el nivel de glucosa en sangre es estabilizado esta solución es una buena opción para mantenimiento.

La glucosa debe ser comprobada tan frecuente como sea posible (cada 2 horas), y una infusión de dextrosa al 5% debe ser mantenida para prevenir hipoglucemia.

En pacientes diabéticos tipo 2, con buen control, a quienes no se les dará insulina durante la operación, los niveles de glucemia deben ser medidos cada 2 horas. La terapia de insulina se inicia si los niveles de glucosa se encuentran entre 180-200 mg/dl (9,99-11,1 mmol/L). El control glucemico puede ser fácilmente deteriorado en pacientes antes controlados que se encuentran en medio de una intervención, causado por la respuesta metabólica al stress. La obesidad, la sepsis, la administración de esteroides, el pobre control metabólico preoperatorio y la historia reciente de cetoacidosis diabética también incrementan los requerimientos preoperatorios de insulina [8].

Glucosa, fluidoterapia y manejo electrolítico

La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan la utilización de 5 gramos de glucosa por hora para los requerimientos de energía basal y para prevenir la hipoglucemia, la cetosis y el catabolismo proteico exagerado durante la operación .Más glucosa debe ser administrada si las condiciones son extremas.

La selección de la concentración de dextrosa para los fluidos intravenosos está basada en el tipo de cirugía y el tiempo de la operación. Por ejemplo, las soluciones de dextrosa al 5% y la solución salina al 0,45% son útiles en procedimientos relativamente cortos y menores.

Para procedimientos largos, se recomienda la utilización de dextrosa al 10% (contiene 100 gramos de glucosa por litro) a razón de 50 ml por hora, lo cual evita la administración excesiva de fluidos. Una solución de dextrosa al 20% o al 50% puede ser administrada a través de una vía central si la restricción de fluídos es un factor crítico. Si son necesarios fluidos adicionales, por ejemplo para remplazar perdidas de sangre y mantener la estabilidad hemodinámica, se utilizarán soluciones sin dextrosa.

Los niveles de potasio se deben monitorizar como mínimo antes y después de la operación, recordando que un nivel de potasio sérico normal no necesariamente refleja una concentración de potasio total normal. Un importante número de factores pueden influir en las concentraciones del potasio durante la cirugía. La insulina y la epinefrina, estimulan la entrada de potasio a la célula mientras que la hiperosmolaridad causa salida del potasio fuera de las células y dentro del espacio extracelular.

La acidosis puede ser debida a hiperpotasemia relativa al intercambio de potasio intracelular por hidrogeniones extracelulares. En pacientes diabéticos con función renal normal y niveles de potasio sérico normales se les añadirá alrededor de 10 a 20 mEq de potasio por cada litro de solución de dextrosa que se se administre. Se administrará más potasio si existe hipopotasemia manifiesta de acuerdo a los resultados analíticos de los niveles de potasio en sangre y/o manifestaciones clínicas.

Manejo postoperatorio

El esquema de utilización de insulina de acción rápida subcutánea conocida como Escala de Sliding de acuerdo a los resultados de la glucemia por encima de determinados valores puede presentar varios problemas; tales esquemas retrasan el proveer de insulina hasta tanto la hiperglucemia este presente y tiende a promover oscilaciones en el control glucemico, tanto alto como bajo. El esquema de Sliding no debe ser el único método de administración de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ya que el desarrollo de cetoacidosis diabética es posible antes de que se desarrolle una hiperglucemia significativa. Es importante recordar que pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen requerimientos basales de insulina que deben ser conocidos aún durante el ayuno, para mantener el control metabólico [9].

El uso de una proporción variable de la infusión de insulina en el periodo postoperatorio puede reportar los mismos beneficios que durante el preoperatorio.

La glucosa se debe medir cada 2 horas y la infusión se debe ajustar de acuerdo al método explicado en la Tabla I. Los electrolitos deben ser medidos durante todo el tiempo que dure la infusión de insulina, la cual se mantiene hasta que el paciente este listo para comenzar con comidas sólidas.

Cuando la alimentación es dada en el desayuno o en el almuerzo, la dosis usual de insulina subcutánea se debe dar antes de la comidas y la infusión se debe retirar 2 horas más tarde.

En los pacientes que no recibían previamente tratamiento con insulina, pero que demostraron su necesidad durante este periodo, se debe utilizar un régimen de 0,5-0,7 unidades/kg/día. Esta dosis total se divide en insulina de acción rápida antes de cada comida o una combinación de insulina intermedia 2 veces diariamente, con insulina de acción rápida antes de cada comida.

Es preferible la continuación de la utilización de insulina en infusión mientras el paciente se mantenga con dieta liquida. La ingestión de calorías en posible que sea baja y la hipoglucemia será un riesgo si la insulina subcutánea esta siendo utilizada. Por otra parte las dietas liquidas frecuentemente tienen un alto nivel de carbohidratos y son consumidas a libre demanda y no respetando un régimen dietético.

En pacientes que utilizan insulina, la monitorización de glucosa se debe realizar cada 2 horas por varias horas, con algoritmos de administración suplementarios de insulina de acuerdo a los resultados. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la monitorización cada 4 horas es suficiente, con instrucciones de llamar al medico si los niveles de glucemia exceden la cifra de 13,9 mmol/L.

Bibliografía

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2. Schade DS. Surgery and diabetes. Med Clin North Am. 1988 Nov; 72(6): 1531-1543.
3. Marks JB, Skyler JS. Acute complications of diabetes: diabetic ketoacidosis hyerosmolar hyperglycaemic nonketotic coma. In: Hurst JW, ed. Medicine for the practicing physician. 4th ed.Stamford, Com.: Appleton& Lange, 2003: 640-645.
4. Adrogue HJ, Wilson H, Boyd AE 3rd, Suki WN, Eknoyan G. Plasma acid-base patterns in diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 1982 Dec 23; 307(26): 1603-1610.
5. Kitabchi AE, Goodman RC. Hypoglycemia. Pathophysiology and diagnosis. Hosp Pract (Off Ed). 1987 Nov 30; 22(11A): 45-56, 59-60.
6. Kitabchi AE, Burghen GA: Treatment of acidosis in diabetic children and adults. In Brodoff BN, Bleicher SH (eds): Diabetes Mellitus and obesity. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 2000 pp 245-260
7. Charles F, Hans H, Keith F.: Manual Washington de Terapeutica Médica .10 Ed. 1999. Masson, SA.
8. Fauci AS, et al. Medicina Interna. Harrinson. 14 ed. Lisboa. Mcgrw-Hill; 1999.pp.943-96.
9. Gavin LA. Perioperative management of the diabetic patient. Endocrinol Metab Clin North Am. 1992 Jun; 21(2): 457-475.

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