ISSN: 1576-2025

Técnicas quirúrgicas en el cáncer de esófago y sustitución del órgano. Experiencia de 20 años.
Félix Santell Odio¹, Servio Cintra Brooks¹, Sinoel Llorente Sánchez², Rafael Moro Vela³, Guido Elías Leiva^3
1Profesor Auxiliar de Cirugía, ²Especialista de segundo grado en Fisiología Normal y Patológica, ³Especialista de primer grado en Cirugía General
Servicio de Cirugía General. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente "Dr. Agostinho Neto". Guantánamo. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Sep 22 © Cirugest]

Resumen

Se llevaron a cabo sustituciones esofágicas con estómago en 49 pacientes aquejados de cáncer esofágico en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, Guantánamo. La edad promedio fue de 63 ± 8,9 años. Predominaron los hombres (71,4%) (p < 0,0001) y la raza negra (55,1%) (p < 0,0001). Se valoran las técnicas de Ivor Lewis, la de McKeowm y la transhiatal o a ciegas. Las complicaciones generales predominaron en las técnicas con toracotomía (Ivor Lewis y McKeown) y las específicas para la transhiatal. La tasa global de complicaciones específicas para toda la muestra de pacientes con gastroesofagoplastia es del 36,7% (18 casos). Los fallecimientos en total sumaron 12 sujetos, 9 hombres y el resto mujeres; cuatro corresponden al grupo de los operados por la técnica de Ivor Lewis (laparotomía y toracotomía con anastomosis intratorácica). La causa principal de estos fallecimientos fueron las bronconeumonías y el embolismo pulmonar (66,6% de todos las defunciones). La mortalidad es superior en las edades por encima de 62 años (p < 0,0003) y en las toracotomías con anastomosis intratorácica (p < 0,02). La sobrevida es menor a mayor edad y con el avance de la etapa clínica de la enfermedad (rs = 1.00 y p < 0,05). Se concluye como ventajoso para las sustituciones esofágicas por cáncer de esófago el empleo de las técnicas que eviten al máximo las intervenciones traumáticas con toracotomías y anastomosis intratorácicas. Se hace la propuesta de incorporar los resultados acumulados como parte del desarrollo sostenible educativo del proceso de universalización de la enseñanza y el perfeccionamiento técnico y científico de post-grado en profesionales afines a la actividad quirúrgica.

Introducción

La cirugía exerética y la plastia del esófago se han convertido en un reto para los cirujanos debido a las características propias de este órgano. Su situación en lo profundo del mediastino posterior rodeado de nobles estructuras, las características de su vascularización segmentari,a que al resecar más de 4 cm de su longitud impiden realizar una eficaz anastomosis término–terminal, la carencia de una membrana serosa que ayude a sellar las anastomosis y la debilidad de la capa muscular (circular) que dificulta las suturas [1].

Para los casos de cáncer esofágico, hace sólo unos pocos años, se ha incorporado la discutida técnica de la esofagectomía transhiatal o a ciegas, con el objetivo de impedir la toracotomía traumática y la anastomosis intratorácica, muy en especial, para estos pacientes con serio deterioro de salud [2][3].

Con relación a la técnica transhiatal es de actualidad dilucidar [4], entre otras interrogantes, los beneficios que sobre el daño operatorio y las ventajas de la anastomosis cervical brinda esta técnica, contra el hecho de que la misma viola el principio básico quirúrgico de una “adecuada exposición y hemostasia”, y la limitación que ofrece a la resección del sistema ganglionar linfático [4][5].

En la provincia de Guantánamo, enfermedades como el cáncer son relativamente frecuentes. Desde 1982 hemos acumulado una serie de 49 casos con sustitución de este órgano por estómago y, preferentemente, el empleo de la compleja técnica a ciegas. Los resultados acumulados nos permiten realizar el presente estudio retrospectivo con el objetivo general de contribuir a esclarecer las aún inagotables y controvertidas interrogantes que sobre la temática existen en el presente.

Material y métodos

Muestra

Se realiza un estudio retrospectivo con 49 casos diagnosticados de cáncer de esófago, ingresados y operados en el servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, (período: enero 1982-diciembre 2003) con esofagectomía y sustitución del órgano mediante estómago.

Propósito general y variables

Comparar los resultados acorde con tres técnicas empleadas por nosotros en pacientes con cáncer esofágico: Ivor Lewis (laparotomía, toracotomía derecha y anastomosis intratóracica esofagogástrica), McKeown (laparotomía, toracotomía derecha, esofagectomía y anastomosis cervical esofagogástrica) y la Transhiatal (esofagectomía transhiatal sin toracotomía y anastomosis esofagogástrica cervical). Se evalúan las variables y asociaciones posibles entre la edad, sexo, raza, etapa de la enfermedad, complicaciones generales, especificas, fallecimientos, y sobrevida.

Estadística

Para la inferencia estadística de resultados se emplearon las pruebas de diferencias de Porcentajes y Chi cuadrado. De no cumplirse las condicionales establecidas para el uso adecuado de las mismas se aplicó como alternativa el Chi Cuadrado corregido y, de ser necesario, la Prueba Exacta de Fischer. Para la valoración de la sobrevida con relación a la edad y etapa de la enfermedad, la Correlación de Rangos Spearman para dos muestras independientes [6].

Resultados

Caracterización de la muestra con cáncer de esófago y gastroesofagoplastia

La edad promedio del total de pacientes con cáncer esofágico fue de 63 ± 8,1. En los subgrupos intervenidos con las diferentes técnicas, el promedio de la edad oscila desde 66,6 ± 4,4 para Ivor, hasta 58 ± 6,9 para McKeown. Para los operados con la Transhiatal la media fue de 64 ± 8,1.

Los hombres fueron los que presentaron mayor frecuencia de la enfermedad (71,4%), diferenciándose significativamente (p < 0,0001) con relación a las mujeres (28,6%). Este predominio masculino quedó igualmente como tendencia predominante en los tres conjuntos agrupados según la técnica quirúrgica empleada (Tabla I).
 

La raza, variable motivo de controversia en nuestro medio, se manifiesta en el subgrupo de pacientes con cáncer esofágico, al igual que lo ya referido para la serie total de 71 casos; o sea el predominio de la raza negra (p < 0,0001). Coincidentemente, la distribución de pacientes acorde con los subgrupos de técnicas quirúrgicas también conllevó el predominio de la raza negra de manera igualmente significativa, excepto para los de la Transhiatal.

Con relación a la etapa clínica con que ingresan estos pacientes, desafortunadamente, el 90% del total ya transitan con fases avanzadas de la enfermedad (III ó IV). Aunque la n de los casos agrupados de etapas IIa y IIb no permiten la aplicación de pruebas significativas de homogeneidad, es evidente el predominio de las formas avanzadas del proceso maligno. Este tipo de distribución de la muestra total con predominio de la etapa III, igualmente se mantiene cuando se distribuyen en los subconjuntos por técnicas quirúrgicas.

Complicaciones generales, específicas y fallecimientos según técnica quirúrgica empleada (Tabla II)

Las complicaciones generales se limitan a cuatro con un total de 15 (30,6% de 49 casos). Continúan predominando las bronconeumonías y las sepsis de la herida. Se muestra un caso de embolismo pulmonar y otro de dehiscencia de la sutura.

Llama la atención que en el grupo de operados acorde con la técnica de McKeown, el 72,7% de ellos presentaron los cuatro tipos de complicaciones observadas en esta subserie. Por su parte, en los de la Ivor Lewis, sólo fue necesario tratar un caso de bronconeumonía (14,3%). Ni dehiscencia de la sutura, ni embolismo pulmonar se notan dentro de los 31 casos operados a ciegas (transhiatal). Sólo acumulan un 19.3% de complicaciones generales.

Si en el grupo de operados con la técnica de McKeown fue donde las complicaciones generales se observaron predominantemente, con relación a las complicaciones específicas, sólo suman un caso (fístula). Los del grupo Ivor Lewis registran el 28,6% con un sólo tipo de complicación (dos estenosis). Sin embargo, cuando la técnica es la de intervención a ciega transhiatal, las complicaciones específicas son superiores; resalta entre ellas el neumotórax en 5 sujetos. La tasa global de complicaciones específicas para toda la muestra de pacientes con gastroesofagoplastia es del 36,7% (18 casos).

Los fallecimientos en total sumaron 12 sujetos, 9 hombres y el resto mujeres. Es interesante resaltar, que de estos 12 sujetos (mortalidad del 24,5%), 4 corresponden al grupo de los operados por la técnica de Ivor Lewis (laparotomía y toracotomía con anastomosis intratorácica). La causa principal de estos fallecimientos fueron las bronconeumonías y el embolismo pulmonar (suman el 66,6% de todos las defunciones). En menor medida se certificaron dos casos por “distress” respiratorio. Otro por infarto agudo del miocardio, e igualmente uno sólo por dehiscencia de la sutura.

En la figura 1 se evidencian las peculiaridades que cada tipo de técnica quirúrgica evaluada aporta al capítulo de las complicaciones y al de los fallecimientos. Todas, con afirmaciones estadísticas de probabilidades, permiten asegurar que, en la subserie evaluada con pacientes portadores de cáncer esofágico y sustitución con estómago, la técnica de McKeown es la que propicia la mayor cantidad de complicaciones generales; en tanto la transhiatal se distingue por su importante aporte a las específicas, en particular el neumotórax, las lesiones del nervio recurrente y las fístulas. Sin embargo, es la técnica de Ivor Lewis la que mayor porcentaje de mortalidad acumuló.

Figura 1. Los porcentajes en el interior de cada barra responden al tipo de complicación general o específica y la existencia de fallecimientos pero con relación a la N de cada tipo de intervención quirúrgica. En recuadro amarillo en la base de cada barra, el valor cuantitativo (total de casos) del porcentaje.

Complicaciones generales, específicas, fallecimientos, y asociaciones con el sexo, la raza, el estado clínico de la enfermedad y la edad

En el acápite de caracterización de la muestra constituida por pacientes con esofagogastroplastia por antecedentes de cáncer esofágico, vimos como las variables de sexo, raza, estado clínico evolutivo de la enfermedad y la edad, quedaban distribuidas y se encontraban presentes, en mayor o menor medida, en cada subconjunto establecido acorde con la técnica quirúrgica empleada. Esta particularidad, nos permite, como parte de la estrategia estadística que empleamos, comprobar primariamente si, en lo general, las variables que tratamos puedan guardar relación con los tipos de complicaciones y con el nivel de fallecimientos. En la tabla III se resume el resultado a que, con el nivel de muestreo que poseemos, se puede arribar:

A pesar que para las complicaciones generales, la estadística recoge diferencias significativas del 0,05% a favor del sexo femenino, para el resto de los grupos y variables evaluadas no puede llegarse a conclusiones: independiente de tendencias de predominio en un sentido u otro, la herramienta matemática de las probabilidad que usamos da cobertura como para considerar, que los diversos porcentajes observados pueden responder al azar.

Ahora bien, la variable edad tiene otra connotación. En la figura 2, si reordenamos la serie en dos grupos a partir de la mediana (62 años), vemos como exclusivamente se conforman valores estadísticamente significativos para la variable de los fallecimientos. El mayor porcentaje de muertos se acumula en sujetos con edades superiores a la mediana (46%), en tanto, los menores, sólo sumaron el 4%.

Figura 2. Los porcentajes en el interior de cada barra responden al tipo de complicación general o específica y la existencia de fallecimientos pero con relación a la n de cada grupo de edad (24/grupo).

Sobrevida

En el subconjunto de pacientes con cáncer esofágico y gastroesofagoplastia que intervenimos, desafortunadamente, el 90% llegaron a consulta con un proceso maligno en etapa III y IV. Para evaluar la sobrevida acorde con la edad, decidimos agrupar, para una adecuada homogeneidad, los casos con etapa III.

En la figura 3 (en los recuadros interiores: el promedio de meses de sobrevida por cada grupo de edad establecido) se parte de 6 grupos etáreos establecidos a partir de 28 pacientes con cáncer en etapa III. El análisis estadístico de Correlación de Rango de Spearman no llega a demostrar la existencia significativa de correspondencia entre edad y sobrevida. Observe el nivel de tendencia casi plana (ni aumento ni descenso) en la correlación de datos. Ahora bien, si se valoran los dos primeros puntos (grupos entre 46-50, y entre 51- 55 años), vemos que los elementos de los mismos son sumamente reducidos, de 2 y 1 caso respectivamente. Esta particularidad es determinante de que la parte inicial de la curva pueda estar afectada marcadamente por el azar. Es interesante denotar que, a partir del grupo 56-60 y más años, con una mayor cantidad de elementos por cada grupo, los valores de sobrevida si tienden a conformar una curva descendente: de aplicarse a estos 4 últimos puntos la prueba de correlación antes mencionada, se obtendría un rs = 1,000 y p < 0,05, concluyente de una asociación lineal negativa, de que: a mayor edad, menor sobrevida.

Por su parte, la supervivencia, acorde con la etapa de la enfermedad, resulta evidente en la figura 4. Asociando los subgrupos de pacientes intervenidos con diferentes etapas evolutivas de la enfermedad y el tiempo de sobrevida promedio de cada subgrupo, se establece una total correlación (rs = 1,000) con p < 0,05. Resulta concluyente, con este nivel de probabilidades de equivocación (5%), el que: en nuestra submuestra de pacientes operados de cáncer de esófago y sustitución de este órgano con estómago, a mayor desarrollo o etapa clínica del proceso maligno, la sobrevida se reduce ostensiblemente.

Discusión

Homogeneidad de los subconjuntos dentro de la muestra

Las variables sexo, raza y etapa clínica de la enfermedad se encuentran homogéneamente presentes en cada uno de estos subconjuntos, al menos descriptivamente. La relativa homogeneidad encontrada, nos da margen y confiabilidad probabilística para desarrollar, por un lado, estrategias estadísticas de relación entre variables y los resultados vinculables al conjunto como tal, y por otro, los asociables a las técnicas quirúrgicas empleadas (subconjuntos).

Técnica quirúrgica y esofagogastroplastia en cáncer de esófago

Las operaciones torácicas y abdominales combinadas en pacientes debilitados, tal como se practica para las esofagoplastia, producen riesgos de complicaciones respiratorias graves, y una elevada incidencia de atelectasia, neumotórax e insuficiencia respiratoria post-operatoria [7]. En consonancia con esta situación general, ya Orringer proponía en 1978 [2][3][7] la esofaguectomía sin toracotomía como otra alternativa para pacientes que requieren tratamiento quirúrgico que disminuyera el grado de agresión que siempre se ha reconocido con la toracotomía.

La literatura universal, en los momentos actuales, enfrenta la técnica transhiatal contra la descrita por Ivor Lewis (toracotomía y anastomosis intratorácica) y viceversa [3]. A la controversia existente se suma la variante de McKeown, cuya característica fundamental es la de defender la anastomosis al nivel cervical [8].

Algunos autores escogen la transhiatal para pacientes frágiles, en particular para los que presentan tumor al nivel esofágico bajo (distancia promedio 36 cm). Por otra parte, la de Ivor Lewis o la de McKeown, para tumores grandes o fijos, así como para tumores incipientes hallados en sujetos jóvenes [7]. Sin embargo, otros, entre ellos Orringer [2] emplea la técnica a ciegas tanto para casos benignos como malignos independiente de sus características. Realmente, las ventajas de un tipo de técnica sobre otra aún son teóricas y quedan por demostrar. Precisamente, en lo general, dentro de este complejo campo de controversias teóricas y prácticas, adquiere importancia la presente valoración.

En nuestro caso, el empleo de una técnica determinada ha evolucionado acorde con la experiencia acumulada con los años. Para 1982, habíamos agregado a la práctica del uso de las técnicas de la Ivor Lewis y de McKeown, la transhiatal o a ciegas. En los momentos actuales, esta última, acreedora de habilidad quirúrgica, pero sobre todo capacidad práctica para la selección de otras alternativas (otras vías, de ser necesarias) en el momento de la actividad operatoria, es la preferida por nosotros. Esta preferencia, por supuesto, está un tanto obligada por el hecho desafortunado que el 90% como mínimo de los pacientes con proceso maligno del esófago llegan a nosotros con estadios de la enfermedad avanzados. En estos casos, el proceder quirúrgico tiene más objetivo paliativo y de mejoría para la calidad de vida, que curativo. Lo importante es lograr una baja mortalidad operatoria y un “fin inevitable” con la mejor propuesta, ejemplo: alimentación oral, aceptable relación social, etc. La vía transhiatal la utilizamos, hasta la fecha, sólo para casos de cáncer de esófago.

Complicaciones generales, específicas y fallecimientos en esofagogastroplastia por cáncer de esófago relacionadas con la técnica quirúrgica empleada

Se asegura que la complicación general bronconeumónica es propia de las operaciones torácicas y abdominales [3][7][8][9] y que el neumotórax, sabemos, es una complicación específica, muy vinculada a desaciertos en la maniobra quirúrgica intratorácica.

En lo general, para las tres técnicas se cumplió la consideración del nivel complejo y traumático de las técnicas propias de reparaciones y sustituciones esofágicas. Así, la bronconeumonía estuvo presente en los tres tipos de conjuntos agrupados según técnica quirúrgica utilizada e igualmente presente como causa de fallecimientos: en total transitaron por esta complicación el 16,3% de los casos y del total de 12 fallecimientos, el 33,3% fue por esta causa. Ahora bien, igualmente se corresponde a las técnicas con abordaje por toracotomía (Ivor y McKeown) el mayor porcentaje, 22,2%, en tanto, aunque sin diferencias probabilística, correspondió el 12,9% para la transhiatal.

Coincidentemente, con la técnica de McKeown se registraron, en sólo 11 pacientes, los cuatro tipos de complicaciones generales presentes en nuestra serie, acumulando un porcentaje elevado del 73%, diferenciándose significativamente de las otras dos. Si reordenamos estos 3 subgrupos, y hacemos dos: aquel cuyo elemento técnico propio es el abordaje intratorácico por toracotomía y el otro, que lo hace a ciegas (transhiatal), se establece una clara diferencia (p < 0,.01) entre ambos: con toracotomías se complicaron el 50% de la muestra, en tanto en el segundo grupo sólo lo fueron el 19,3%.

El resultado anterior apoya la afirmación de Orringer y otros autores sobre que las técnicas a ciegas son menos traumáticas [10][11]. Esta aseveración se observa igualmente en nuestro caso cuando valoramos la mortalidad operatoria. El número de fallecimientos vinculados a la técnica con toracotomía y anastomosis intratorácica de Ivor Lewis fue muy superior a la de McKeown (p < 0,01) y a la transhiatal (p < 0,02). Si en el subconjunto de McKeown, a pesar de pertenecer al grupo que emplea la toracotomía, se obtuvo sólo el 9% de defunciones, se debe en parte al margen de seguridad que brinda la anastomosis cervical. En trabajos anteriores [12], comparamos el nivel de mortalidad para los casos en que el proceder quirúrgico cierra con una anastomosis intratorácica en contra de los que prefieren la cervical, y se obtuvo un mayor y significativo porcentaje de mortalidad en los primeros.

Ahora bien, la transhiatal tiene la particularidad de propiciar un elevado número de complicaciones específicas en particular los neumotórax y las lesiones del nervio recurrente (entre ambas suman el 57% de todas los casos complicados en este subgrupo). Además de ser complicaciones de evolución benévola (con solución y en pocos días), Orringer, [13] con amplia experiencia en el uso de esta técnica, afirma que son evitables si se toman en consideración el aspecto técnico siguiente: para el neumotórax “... pegándose lo más posible a la línea media durante la disección del esófago ...”, y para la lesión del nervio recurrente, “... evitar en lo posible el uso de los separadores metálicos en el surco traqueo-esofágico durante el tiempo cervical de la operación ...”.

El análisis de los aspectos anteriores quedaría incompleto si no intentáramos esclarecer como causas la presencia de otras variables diferentes a la técnica quirúrgica empleada. No se demostró, con importancia, asociaciones entre la raza y el sexo con los tipos de complicaciones y la mortalidad. Respecto a la etapa clínica, el predominio de los casos en fase III no facilitó la aplicación de pruebas estadísticas apropiadas.

Sin embargo, la edad, variable reconocida como base de la capacidad fisiológica de respuesta frente a agresiones orgánicas, si jugó un papel de asociación importante, pero no con relación a las complicaciones, sino más bien con la mortalidad. Resaltemos que, en los operados por la técnica a ciegas, la mortalidad en los siete casos acumulados estuvo favorecida por producirse en los pacientes más viejos de la serie (cinco con más de 70 años y promedio de 72,6 años). Los 4 muertos con la Ivor Lewis fueron relativamente más jóvenes (promedio 66,7 años).

Sobrevida

La edad y la etapa clínica de la enfermedad son variables de importancia en los momentos de valorarse el capítulo de la sobrevida. Demostramos que con ambas variables se establece una correlación negativa. La sobrevida se afecta a medida que el paciente llega a la consulta con más edad y con una etapa clínica avanzada.

Conclusiones

Para pacientes aquejados de enfermedades malignas de esófago en etapas avanzadas de la enfermedad el estómago es el órgano de elección, y resulta de importancia para la disminución de la mortalidad, no sólo un adecuado estudio previo de la edad y el estado funcional del paciente, sino además el tipo de intervención quirúrgica empleada, para lo cual recomendamos evitar al máximo posible las intervenciones agresivas intratorácicas acompañadas de anastomosis a este nivel.

Bibliografía

        Hacer página de inicio Administrador Información legal Agregar a favoritos

© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.