ISSN: 1576-2025

Reducción del volumen pulmonar en el enfisema difuso heterogéneo. Presentación de dos casos.
Kai Chen Hung Chang1, Juan Carlos Barreras Ortega2, Orestes Noel Mederos Curbelo3, Roberto del Campo Abad4, Jesús Valdés Jiménez1, Alexis Cantero Ronquillo4, Carlos Alberto Romero Díaz4
1Especialista en Cirugía, 2Profesor Asistente de Cirugía, 3Profesor Titular de Cirugía, 4Profesor Auxiliar de Cirugía
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Sep 25 © Cirugest]

Hung Chang KC, Barreras Ortega JC, Mederos Curbelo ON, Campo Abad R, Valdés Jiménez J, Cantero Ronquillo A, Romero Díaz CA
Reducción del volumen pulmonar en el enfisema difuso heterogéneo. Presentación de dos casos.
Arch Cir Gen Dig 2006 Sep 25. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2006/15/2006-09-25.htm

Resumen

El término enfisema ha constituido un obstáculo para comprender y evaluar las enfermedades que afectan de forma crónica el flujo aéreo, porque varios procesos pueden coexistir en un mismo enfermo y se han utilizado términos diferentes para referirse a un mismo proceso.
Objetivos: revisar el tratamiento quirúrgico en la enfermedad enfisematosa pulmonar, analizar la terminología utilizada en la literatura mundial, con especial énfasis la cirugía de reducción pulmonar (CRVP) presentando dos enfermos incluidos en este grupo por tener enfisemas difusos heterogéneos sin bulla.
Material y método: se presentan dos pacientes operados en febrero de 2002 y enero de 2004 con enfisema pulmonar difuso heterogéneo sin bulla.
Resultados: las indicaciones del tratamiento quirúrgico en los enfermos enfisematosos fueron pacientes con bullas pequeñas en un pulmón enfisematoso heterogéneo en el tercio superior con episodio de neumotórax anterior. Destaca el cambio en la calidad de vida expresado en las variaciones en las pruebas funcionales y gasométricas entre el pre y postoperatorio.
Conclusiones: la CRVP en el enfisema pulmonar difuso heterogéneo sin bulla es una alternativa quirúrgica recomendable. La resección atípica es la técnica quirúrgica utilizada con el objetivo de preservar la mayor cantidad de tejido pulmonar funcional. El índice de disnea mostró una mejoría notable entre las evaluaciones pre y postoperatoria de la función pulmonar de los pacientes y consideramos que este indicador es superior al FEV1 para valorar la efectividad de la cirugía y además, un excelente marcador de la mejoría en la calidad de vida de los enfermos.

Introducción

El término enfisema ha constituido un obstáculo para comprender y evaluar las enfermedades que afectan de forma crónica el flujo aéreo, porque varios procesos pueden coexistir en un mismo enfermo y se han utilizado términos diferentes para referirse a un mismo proceso. Hace 30 años en Inglaterra y Estados Unidos se utilizaban nombres diferentes para referirse a un mismo tipo de pacientes, bronquitis crónica, los ingleses y enfisema pulmonar, los norteamericanos [1].

La hipótesis británica de 1965, considera la existencia de hipersecreción bronquial como un paso previo obligado a la limitación crónica del flujo aéreo. Dentro de este contexto es importante identificar a los pacientes con expectoración crónica que terminarían padeciendo la forma obstructiva y grave de la enfermedad. Un año después, investigadores ingleses demostraron que los dos efectos, la hipersecreción y la obstrucción bronquial son independientes, por lo que la utilización del término bronquitis crónica dejaba de tener utilidad.

Los factores que afectan el sistema respiratorio, en especial el cigarro, provocan alteraciones anatómicas en las vías aéreas de conducción y en las zonas de intercambio gaseoso. La inflamación crónica de las vías aéreas provoca vasodilatación, congestión, edema de la mucosa y secundariamente contracción del músculo liso. Además la irritación constante causa hipertrofia de las glándulas submucosas, incremento de las células caliciformes y destrucción de los cilios de la mucosa bronquial.

La acción sobre la zona de intercambio gaseoso provoca el agrandamiento de los espacios aéreos situados en el acino, y se acompaña de destrucción de la pared alveolar con desaparición de los capilares pulmonares, sin fibrosis microscópica. A este conjunto de alteraciones de la zona de intercambio gaseoso se le conoce como enfisema pulmonar.

La traducción clínica de estas alteraciones anatómicas es la asociación frecuente, pero no obligatoria, de tos y expectoración crónicas con disnea de esfuerzo y una limitación crónica del flujo aéreo de intensidad variable en función del momento evolutivo, y por tanto, el término EPOC se utiliza, habitualmente, como sinónimo de la combinación de bronquitis crónica con enfisema, cuando el paciente en su evolución presenta una limitación crónica del flujo aéreo [1].

Las últimas definiciones de ATS y ERS inciden en este concepto:

Material y método

Se analizaron todos los enfermos operados con el diagnostico de enfisema pulmonar excluyendo los que la indicación de la intervención quirúrgica fue el enfisema pulmonar con bulla quedando solamente con dos enfermos calificados como portadores de enfisema pulmonar difuso heterogéneo sin bulla a los que se operaron con el criterio de reducción de volumen pulmonar, en los dos casos se realizo el analices del índice disnea y de los cambios en las pruebas funcionales y gasometricos.

Resultados

Nosotros operamos dos enfermos del sexo masculino de la quinta década de la vida, ambos con antecedentes de ser fumadores desde la juventud y con neumotórax anterior que fueron valorados por el grupo multidisciplinario de cirugía torácica que presentaban los criterios de inclusión para la CRVP, con el propósito muy específico de mejorar su condición respiratoria muy deteriorada por la existencia de un enfisema difuso heterogéneo sin bulla gigante. Destacan en los resultados los cambios producidos en el VEF1, el CVF y la PO2 al comparar el preoperatorio y el postoperatorio con resultados similares a la literatura internacional como se observa en la tabla I. Así mismo al analizar el índice de disnea en la tabla II se comprueba la mejoría significativa en ambos pacientes.

Tabla I. Resultados en los casos de CRVP.
Autor VEF1 (%) CVF (%) PO2
pre post pre post pre post
Alan M. Fein (4) 20-30 75-90 50-70 80-100  
Lopez (75) 31 45 54 75    
Munro (78) 29 67        
Naunheim (77) 71 95 75 95    
O´Donnell (56) 42 53 70 83 68 75
Soon Sy (79) 23 38        
Wakabayasi (76) 24 31 56 67 65 66
Hung 54 71 68 88 70 86

 

Tabla II. Índice de disnea.
Grado Preoperatorio Postoperatorio
% %
0 0 0 0 0
1 0 0 1 50
2 0 0 1 50
3 0 0 0 0
4 2 100 0 0
Total 2 100 2 100

Comentarios

Se distinguen cuatro variedades de enfisema según la zona del acino pulmonar predominantemente afectada:

Sólo estas dos variedades, las cuales constituyen el 50% de los casos en las necropsias, causan obstrucción clínicamente significativa al flujo aéreo.

Con la concordancia de múltiples autores, la bulla se define como el conjunto de lesiones parenquimatosas con un diámetro superior a 1 cm, que se diferencian de las vesículas pleurales (blebs) (que son colecciones de aire menores de 1 cm de diámetro dentro de la pleura visceral) y de los quistes aéreos verdaderos, que son espacios anómalos revestidos de epitelio [4][5].

El enfisema bulloso es cualquier forma de enfisema en el que se formen grandes bullas (espacios de más de 1 cm cuando están distendidos), situadas muy cerca de los vértices, a veces en relación con cicatrices tuberculosas, que son casi siempre subpleurales y constituyen acentuaciones localizadas de una de las cuatro formas [4][5][6].

El enfisema pulmonar resulta de un proceso destructivo en la pared alveolar que hace que pierdan sus propiedades elásticas y se forme un quiste incipiente. El proceso inflamatorio de las vías respiratorias determina obstrucción espiratoria por edema, acumulo de secreciones intra-luminales y obliteración de la luz por cambios en sus paredes. La retención progresiva de aire origina distensión secundaria del espacio inicial; la disrupción parietal en otros alvéolos, produce una o varias ampollas que por confluencia o por la progresión del mismo proceso, genera la bulla enfisematosa. El crecimiento progresivo de esta bulla enfisematosa conlleva una compresión cada vez mayor del tejido pulmonar que la circunda, aplanamiento del diafragma, desplazamiento del mediastino y limitación del movimiento de la pared torácica. El resultado final es una gran zona pulmonar hipoventilada y sin riego sanguíneo, que por sus características muy particulares difiere del enfisema, aún teniendo las mismas alteraciones anatomopatológicas, que les hace tener una evolución y complicaciones diferentes al enfisema per se y sobre todo, una conducta terapéutica singular [1][6][7].

Clasificación de bulla enfisematosa (De Vries y Wolfe) [6][8]
GrupoBullaParénquima subyacente
1Grande, únicaNormal
2MúltipleNormal
3MúltipleEnfisema difuso
4MúltipleOtras enfermedades pulmonares

La clasificación de Reid las divide en:

La EPOC aúna la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeñas vías aéreas, así como el asma bronquial, excluyendo otras causas de limitación del flujo aéreo.

Tradicionalmente, la descompresión del tejido pulmonar adyacente a una bulla gigante (ampolla que ocupa más de la tercera parte del hemitórax) ha sido la principal indicación quirúrgica electiva del enfisema pulmonar, así como el neumotórax la de urgencia (sea por recidiva o persistencia). Sin embargo, en la actualidad la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) en el enfisema pulmonar, tanto bulloso como difuso y con diversos grados de severidad, ha sido objeto de gran interés, por los excelentes resultados obtenidos en pacientes bien seleccionados e incluso por constituir una opción válida para pacientes candidatos a transplante de pulmón [12][13].

La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) resurge a raíz de las observaciones de J. D. Cooper y del grupo de St. Louis, realizadas sobre enfermos con EPOC trasplantados de pulmón, retomando el concepto de Brantingan (1957), de que la resección de las áreas no funcionantes del pulmón mejoraba la función del parénquima pulmonar “sano” adyacente y por la creciente dificultad para hallar donantes para este grupo de pacientes que constituyen la indicación más frecuente de transplante pulmonar.

La cirugía de reducción de volumen pulmonar, tal como lo indica su nombre, es inherente la resección del tejido pulmonar funcionante. Además para la realización de esta cirugía lo mas importante es la indicación quirúrgica (la disnea) y con el objetivo muy específico de mejorar la condición respiratoria del paciente. Requiere una planificación de la cirugía y sobretodo la cantidad de tejido pulmonar a resecar utilizando la TAC y centellografía (perfusión y ventilación).

En los últimos años, la tomografía axial computarizada (TAC) se ha consolidado como la técnica radiográfica de elección, después de la radiografía convencional del tórax, en el diagnóstico, evaluación y seguimiento de numerosos problemas relacionados con la caja torácica y su contenido. Hay dos técnicas fundamentales, la TAC convencional y la TAC de alta resolución (TACAR) que ofrece considerables ventajas, sobre todo, en las enfermedades difusas del tórax.

La TACAR es la técnica de elección para el diagnóstico del enfisema pulmonar y ha reemplazado ventajosamente a la angiografía del pulmón; nos informa sobre el grado de enfisema, la calidad del pulmón restante y sobre el tamaño de la bulla o bullas; guarda buena correlación con la anatomía patológica macroscópica de la enfermedad, la gammagrafía y las pruebas funcionales respiratorias [14][15][16].

Esta técnica se está utilizando con mucho éxito sobre todo para definir la porción y la cantidad total de tejido pulmonar a resecar en la cirugía de reducción de volumen pulmonar.

El volumen pulmonar total se define a todos los píxeles <700 unidades Hounsfield (UH) y el enfisema a todos los píxeles <900 UH.

Teniendo en mente que el enfisema moderado puede no ser tomado en cuenta. El porcentaje de enfisema fue calculado para la mitad superior e inferior del pulmón, dividido por el punto medio entre el ápice pulmonar y el diafragma. El radio de enfisema por TAC, la radio enfisematosa del tórax (RET) se calcula usando la ecuación siguiente:

RET = Volumen enfisematoso en pulmón superior x Volumen pulmonar superior total
Volumen enfisematoso en pulmón inferior x Volumen pulmonar inferior total

La RET es usada como medida de la distribución cráneo-caudal de la porción enfisematosa en el pulmón. Una RET alta (mayor de 1) indica un enfisema relativamente focalizado en el pulmón superior. Un RET igual a 1 indica un enfisema relativamente difuso y una RET menor de 1 indica enfisema focal en el pulmón inferior. El porcentaje de pulmón enfisematoso en el pulmón inferior es calculado según la siguiente formula:

( 1 -  volumen enfisematoso en el pulmón inferior )  x 100
volumen total del pulmón inferior


El porcentaje de enfisema en todo el pulmón se calcula usando la siguiente fórmula:

Volumen enfisematoso del pulmón superior + Volumen enfisematoso del pulmón inferior
Volumen total del pulmón superior + Volumen total del pulmón inferior

La escintigrafía de perfusión proporciona una información fiable sobre el grado de desequilibrio entre el riego sanguíneo y la ventilación, tanto de todo el pulmón como a nivel lobar, constituyendo una exploración complementaria de la TAC en la selección de las áreas del parénquima a resecar en la cirugía [1][4][6].

Pruebas de función pulmonar

La espirometría y la gasometría arterial, son las dos pruebas fundamentales en el diagnóstico, pronóstico y control del tratamiento de los enfermos con EPOC.

La espirometría debe ser de empleo rutinario en estos enfermos, de manera similar al electrocardiograma (ECG) en el paciente coronario. Se debe ser muy estricto con su realización siguiendo normas estandarizadas, ya que con frecuencia se hace de forma incorrecta, lo que lleva a valorar mal la enfermedad. La relación FEV1/CVF confirma el diagnóstico de EPOC y define su gravedad. La alteración se considera intensa cuando el índice es inferior al 50%.

En los casos leves o moderados, la relación FEV1/CVF es además un buen índice para seguir la evolución. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa y se intensifica, es mejor utilizar el FEV1 para seguir la evolución, ya que la CVF disminuye de forma más rápida que el FEV1, con lo que la relación entre ambos puede estabilizarse, creando la falsa sensación de estabilización de la enfermedad [17][18][19][20][21][22].

Criterios de inclusión y exclusión en la neumorreducción

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Consideraciones finales

Bibliografía

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