ISSN: 1576-2025
Reducción del volumen pulmonar en el enfisema difuso heterogéneo. Presentación de dos casos.
Kai Chen Hung Chang1, Juan Carlos Barreras Ortega2, Orestes Noel Mederos Curbelo3, Roberto del Campo Abad4, Jesús Valdés Jiménez1, Alexis Cantero Ronquillo4, Carlos Alberto Romero Díaz4
1Especialista en Cirugía, 2Profesor Asistente de Cirugía, 3Profesor Titular de Cirugía, 4Profesor Auxiliar de Cirugía
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Sep 25 © Cirugest]
El término enfisema ha constituido un obstáculo para comprender y evaluar las
enfermedades que afectan de forma crónica el flujo aéreo, porque varios procesos
pueden coexistir en un mismo enfermo y se han utilizado términos diferentes para
referirse a un mismo proceso.
Objetivos: revisar el tratamiento quirúrgico en la
enfermedad enfisematosa pulmonar, analizar la terminología utilizada en la
literatura mundial, con especial énfasis la cirugía de reducción pulmonar (CRVP)
presentando dos enfermos incluidos en este grupo por tener enfisemas difusos
heterogéneos sin bulla.
Material y método: se presentan dos pacientes operados
en febrero de 2002 y enero de 2004 con enfisema pulmonar difuso heterogéneo sin
bulla.
Resultados: las indicaciones del tratamiento quirúrgico en los enfermos
enfisematosos fueron pacientes con bullas pequeñas en un pulmón
enfisematoso heterogéneo en el tercio superior con episodio de neumotórax
anterior. Destaca el cambio en la calidad de vida expresado en las variaciones
en las pruebas funcionales y gasométricas entre el pre y postoperatorio.
Conclusiones: la CRVP en el enfisema pulmonar difuso heterogéneo sin bulla es
una alternativa quirúrgica recomendable. La resección atípica es la técnica
quirúrgica utilizada con el objetivo de preservar la mayor cantidad de tejido
pulmonar funcional. El índice de disnea mostró una mejoría notable entre las
evaluaciones pre y postoperatoria de la función pulmonar de los pacientes y
consideramos que este indicador es superior al FEV1 para valorar la efectividad
de la cirugía y además, un excelente marcador de la mejoría en la calidad de
vida de los enfermos.
El término enfisema ha constituido un obstáculo para comprender y evaluar las enfermedades que afectan de forma crónica el flujo aéreo, porque varios procesos pueden coexistir en un mismo enfermo y se han utilizado términos diferentes para referirse a un mismo proceso. Hace 30 años en Inglaterra y Estados Unidos se utilizaban nombres diferentes para referirse a un mismo tipo de pacientes, bronquitis crónica, los ingleses y enfisema pulmonar, los norteamericanos [1].
La hipótesis británica de 1965, considera la existencia de hipersecreción bronquial como un paso previo obligado a la limitación crónica del flujo aéreo. Dentro de este contexto es importante identificar a los pacientes con expectoración crónica que terminarían padeciendo la forma obstructiva y grave de la enfermedad. Un año después, investigadores ingleses demostraron que los dos efectos, la hipersecreción y la obstrucción bronquial son independientes, por lo que la utilización del término bronquitis crónica dejaba de tener utilidad.
Los factores que afectan el sistema respiratorio, en especial el cigarro, provocan alteraciones anatómicas en las vías aéreas de conducción y en las zonas de intercambio gaseoso. La inflamación crónica de las vías aéreas provoca vasodilatación, congestión, edema de la mucosa y secundariamente contracción del músculo liso. Además la irritación constante causa hipertrofia de las glándulas submucosas, incremento de las células caliciformes y destrucción de los cilios de la mucosa bronquial.
La acción sobre la zona de intercambio gaseoso provoca el agrandamiento de los espacios aéreos situados en el acino, y se acompaña de destrucción de la pared alveolar con desaparición de los capilares pulmonares, sin fibrosis microscópica. A este conjunto de alteraciones de la zona de intercambio gaseoso se le conoce como enfisema pulmonar.
La traducción clínica de estas alteraciones anatómicas es la asociación frecuente, pero no obligatoria, de tos y expectoración crónicas con disnea de esfuerzo y una limitación crónica del flujo aéreo de intensidad variable en función del momento evolutivo, y por tanto, el término EPOC se utiliza, habitualmente, como sinónimo de la combinación de bronquitis crónica con enfisema, cuando el paciente en su evolución presenta una limitación crónica del flujo aéreo [1].
Las últimas definiciones de ATS y ERS inciden en este concepto:
ATS 1995: estado de enfermedad caracterizado por la presencia de la obstrucción al flujo aéreo debida a una bronquitis crónica o enfisema; la obstrucción al flujo aéreo es generalmente progresiva, puede acompañarse de hiperactividad de la vía aérea, y ser parcialmente irreversible.
ERS 1995: desorden caracterizado por un flujo respiratorio máximo reducido junto con un vaciado forzado lento de los pulmones; estas alteraciones no cambian a lo largo de varios meses. La limitación del flujo aéreo es irreversible y lentamente progresivo y se debe a diversas combinaciones de enfermedad de la vía aérea y enfisema; la contribución relativa de estos procesos es difícil de definir in vivo [1][2][3].
Se analizaron todos los enfermos operados con el diagnostico de enfisema pulmonar excluyendo los que la indicación de la intervención quirúrgica fue el enfisema pulmonar con bulla quedando solamente con dos enfermos calificados como portadores de enfisema pulmonar difuso heterogéneo sin bulla a los que se operaron con el criterio de reducción de volumen pulmonar, en los dos casos se realizo el analices del índice disnea y de los cambios en las pruebas funcionales y gasometricos.
Nosotros operamos dos enfermos del sexo masculino de la quinta década de la vida, ambos con antecedentes de ser fumadores desde la juventud y con neumotórax anterior que fueron valorados por el grupo multidisciplinario de cirugía torácica que presentaban los criterios de inclusión para la CRVP, con el propósito muy específico de mejorar su condición respiratoria muy deteriorada por la existencia de un enfisema difuso heterogéneo sin bulla gigante. Destacan en los resultados los cambios producidos en el VEF1, el CVF y la PO2 al comparar el preoperatorio y el postoperatorio con resultados similares a la literatura internacional como se observa en la tabla I. Así mismo al analizar el índice de disnea en la tabla II se comprueba la mejoría significativa en ambos pacientes.
| Autor | VEF1 (%) | CVF (%) | PO2 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| pre | post | pre | post | pre | post | |
| Alan M. Fein (4) | 20-30 | 75-90 | 50-70 | 80-100 | ||
| Lopez (75) | 31 | 45 | 54 | 75 | ||
| Munro (78) | 29 | 67 | ||||
| Naunheim (77) | 71 | 95 | 75 | 95 | ||
| O´Donnell (56) | 42 | 53 | 70 | 83 | 68 | 75 |
| Soon Sy (79) | 23 | 38 | ||||
| Wakabayasi (76) | 24 | 31 | 56 | 67 | 65 | 66 |
| Hung | 54 | 71 | 68 | 88 | 70 | 86 |
| Grado | Preoperatorio | Postoperatorio | ||
|---|---|---|---|---|
| Nº | % | Nº | % | |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 | 0 | 0 | 1 | 50 |
| 2 | 0 | 0 | 1 | 50 |
| 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 4 | 2 | 100 | 0 | 0 |
| Total | 2 | 100 | 2 | 100 |
Se distinguen cuatro variedades de enfisema según la zona del acino pulmonar predominantemente afectada:
Centroacinar (centrolobulillar): se desarrolla en la porción central-proximal de los acinos, formados por los bronquiolos respiratorios; los alvéolos distales permanecen indemnes. Afecta con mayor frecuencia e intensidad los campos pulmonares superiores, especialmente los ápices. Las paredes de los espacios enfisematosos suelen contener un pigmento negro. Habitualmente existe inflamación peribronquial, peribronquiolar e intersticial. Constituye el 95% de los casos sintomáticos. Típicamente se asocia al tabaquismo y cuando es grave pueden estar afectados los acinos dístales.
Panacinar (panlobulillar): muestra un aumento de tamaño homogéneo de los acinos. Es más difuso y afecta a todas las porciones del acino, desde el bronquiolo respiratorio hasta el extremo final de los alvéolos. Tiende a aparecer, a diferencia del anterior, en las zonas inferiores y los bordes anteriores de los pulmones, siendo más intenso en las bases, aunque su distribución es uniforme a lo largo de todo el pulmón. Se asocia al déficit de α1-antitripsina y los pacientes suelen mostrar, funcionalmente, una disminución de la saturación de oxígeno con el ejercicio, así como de la capacidad de difusión de los gases.
Sólo estas dos variedades, las cuales constituyen el 50% de los casos en las necropsias, causan obstrucción clínicamente significativa al flujo aéreo.
Paraseptal (acinar distal): donde la parte distal del acino resulta la más afectada, mientras la proximal permanece normal. Es más acusado en la vecindad de la pleura, a lo largo de los tabiques conjuntivos del lobulillo y en los bordes de los mismos. La destrucción de las paredes de los alvéolos subpleurales aparece junto a zonas de fibrosis, atelectasia o cicatriz; habitualmente se localiza, y es más intenso, hacia los márgenes superiores del pulmón. Por coalescencia se forman numerosos espacios respiratorios grandes y contiguos que miden entre 0,5 mm y 2 cm de diámetro, formando a veces estructuras de aspecto quístico, todo lo cual constituye el hallazgo característico. Probablemente es responsable de la mayoría de los neumotórax espontáneos en los adultos jóvenes.
Irregular (cicatrizal): puede ser la forma más frecuente de enfisema, ya que en la mayoría de los pulmones se encuentran una o más cicatrices de inflamaciones curadas; en casi todos los casos es asintomático.
Con la concordancia de múltiples autores, la bulla se define como el conjunto de lesiones parenquimatosas con un diámetro superior a 1 cm, que se diferencian de las vesículas pleurales (blebs) (que son colecciones de aire menores de 1 cm de diámetro dentro de la pleura visceral) y de los quistes aéreos verdaderos, que son espacios anómalos revestidos de epitelio [4][5].
El enfisema bulloso es cualquier forma de enfisema en el que se formen grandes bullas (espacios de más de 1 cm cuando están distendidos), situadas muy cerca de los vértices, a veces en relación con cicatrices tuberculosas, que son casi siempre subpleurales y constituyen acentuaciones localizadas de una de las cuatro formas [4][5][6].
El enfisema pulmonar resulta de un proceso destructivo en la pared alveolar que hace que pierdan sus propiedades elásticas y se forme un quiste incipiente. El proceso inflamatorio de las vías respiratorias determina obstrucción espiratoria por edema, acumulo de secreciones intra-luminales y obliteración de la luz por cambios en sus paredes. La retención progresiva de aire origina distensión secundaria del espacio inicial; la disrupción parietal en otros alvéolos, produce una o varias ampollas que por confluencia o por la progresión del mismo proceso, genera la bulla enfisematosa. El crecimiento progresivo de esta bulla enfisematosa conlleva una compresión cada vez mayor del tejido pulmonar que la circunda, aplanamiento del diafragma, desplazamiento del mediastino y limitación del movimiento de la pared torácica. El resultado final es una gran zona pulmonar hipoventilada y sin riego sanguíneo, que por sus características muy particulares difiere del enfisema, aún teniendo las mismas alteraciones anatomopatológicas, que les hace tener una evolución y complicaciones diferentes al enfisema per se y sobre todo, una conducta terapéutica singular [1][6][7].
| Grupo | Bulla | Parénquima subyacente |
|---|---|---|
| 1 | Grande, única | Normal |
| 2 | Múltiple | Normal |
| 3 | Múltiple | Enfisema difuso |
| 4 | Múltiple | Otras enfermedades pulmonares |
La clasificación de Reid las divide en:
Tipo 1. Bullas de cuello estrecho que sobresalen en la superficie del pulmón atadas a él por un pedículo, suelen ser de localización apical.
Tipo 2. Bullas superficiales de base ancha que limitan por su parte externa con la pleura y por dentro con el pulmón enfisematoso; pueden estar localizadas en cualquier parte del pulmón.
Tipo 3. Bullas profundas de base grande que en toda su superficie están rodeadas por pulmón enfisematoso y no tienen localización preferencial [9][10][11].
La EPOC aúna la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeñas vías aéreas, así como el asma bronquial, excluyendo otras causas de limitación del flujo aéreo.
Tradicionalmente, la descompresión del tejido pulmonar adyacente a una bulla gigante (ampolla que ocupa más de la tercera parte del hemitórax) ha sido la principal indicación quirúrgica electiva del enfisema pulmonar, así como el neumotórax la de urgencia (sea por recidiva o persistencia). Sin embargo, en la actualidad la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) en el enfisema pulmonar, tanto bulloso como difuso y con diversos grados de severidad, ha sido objeto de gran interés, por los excelentes resultados obtenidos en pacientes bien seleccionados e incluso por constituir una opción válida para pacientes candidatos a transplante de pulmón [12][13].
La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) resurge a raíz de las observaciones de J. D. Cooper y del grupo de St. Louis, realizadas sobre enfermos con EPOC trasplantados de pulmón, retomando el concepto de Brantingan (1957), de que la resección de las áreas no funcionantes del pulmón mejoraba la función del parénquima pulmonar “sano” adyacente y por la creciente dificultad para hallar donantes para este grupo de pacientes que constituyen la indicación más frecuente de transplante pulmonar.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar, tal como lo indica su nombre, es inherente la resección del tejido pulmonar funcionante. Además para la realización de esta cirugía lo mas importante es la indicación quirúrgica (la disnea) y con el objetivo muy específico de mejorar la condición respiratoria del paciente. Requiere una planificación de la cirugía y sobretodo la cantidad de tejido pulmonar a resecar utilizando la TAC y centellografía (perfusión y ventilación).
En los últimos años, la tomografía axial computarizada (TAC) se ha consolidado como la técnica radiográfica de elección, después de la radiografía convencional del tórax, en el diagnóstico, evaluación y seguimiento de numerosos problemas relacionados con la caja torácica y su contenido. Hay dos técnicas fundamentales, la TAC convencional y la TAC de alta resolución (TACAR) que ofrece considerables ventajas, sobre todo, en las enfermedades difusas del tórax.
La TACAR es la técnica de elección para el diagnóstico del enfisema pulmonar y ha reemplazado ventajosamente a la angiografía del pulmón; nos informa sobre el grado de enfisema, la calidad del pulmón restante y sobre el tamaño de la bulla o bullas; guarda buena correlación con la anatomía patológica macroscópica de la enfermedad, la gammagrafía y las pruebas funcionales respiratorias [14][15][16].
Esta técnica se está utilizando con mucho éxito sobre todo para definir la porción y la cantidad total de tejido pulmonar a resecar en la cirugía de reducción de volumen pulmonar.
El volumen pulmonar total se define a todos los píxeles <700 unidades Hounsfield (UH) y el enfisema a todos los píxeles <900 UH.
Teniendo en mente que el enfisema moderado puede no ser tomado en cuenta. El porcentaje de enfisema fue calculado para la mitad superior e inferior del pulmón, dividido por el punto medio entre el ápice pulmonar y el diafragma. El radio de enfisema por TAC, la radio enfisematosa del tórax (RET) se calcula usando la ecuación siguiente:
| RET = | Volumen enfisematoso en pulmón superior x Volumen pulmonar superior total |
| Volumen enfisematoso en pulmón inferior x Volumen pulmonar inferior total |
La RET es usada como medida de la distribución cráneo-caudal de la porción enfisematosa en el pulmón. Una RET alta (mayor de 1) indica un enfisema relativamente focalizado en el pulmón superior. Un RET igual a 1 indica un enfisema relativamente difuso y una RET menor de 1 indica enfisema focal en el pulmón inferior. El porcentaje de pulmón enfisematoso en el pulmón inferior es calculado según la siguiente formula:
| ( | 1 - | volumen enfisematoso en el pulmón inferior | ) | x 100 |
| volumen total del pulmón inferior |
El porcentaje de enfisema en todo el pulmón se calcula usando la siguiente
fórmula:
| Volumen enfisematoso del pulmón superior + Volumen enfisematoso del pulmón inferior |
| Volumen total del pulmón superior + Volumen total del pulmón inferior |
La escintigrafía de perfusión proporciona una información fiable sobre el grado de desequilibrio entre el riego sanguíneo y la ventilación, tanto de todo el pulmón como a nivel lobar, constituyendo una exploración complementaria de la TAC en la selección de las áreas del parénquima a resecar en la cirugía [1][4][6].
La espirometría y la gasometría arterial, son las dos pruebas fundamentales en el diagnóstico, pronóstico y control del tratamiento de los enfermos con EPOC.
La espirometría debe ser de empleo rutinario en estos enfermos, de manera similar al electrocardiograma (ECG) en el paciente coronario. Se debe ser muy estricto con su realización siguiendo normas estandarizadas, ya que con frecuencia se hace de forma incorrecta, lo que lleva a valorar mal la enfermedad. La relación FEV1/CVF confirma el diagnóstico de EPOC y define su gravedad. La alteración se considera intensa cuando el índice es inferior al 50%.
En los casos leves o moderados, la relación FEV1/CVF es además un buen índice para seguir la evolución. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa y se intensifica, es mejor utilizar el FEV1 para seguir la evolución, ya que la CVF disminuye de forma más rápida que el FEV1, con lo que la relación entre ambos puede estabilizarse, creando la falsa sensación de estabilización de la enfermedad [17][18][19][20][21][22].
Criterios de inclusión:
Enfisema pulmonar de aspecto heterogéneo (TAC y gammagrafía)
Predominio en los lóbulos superiores
Índice de masa corporal < 31 en hombre y < 32 en mujeres
Disnea severa a pesar del tratamiento médico intensivo
Limitación de la actividad física cotidiana
FEV1 > 35% (del calculado)
CPT (capacidad pulmonar total) > 100% del predicho
PaO2 > 40mm de Hg y PaCO2 < 60mm de Hg
Hiperinsuflación con VR > 200% (del calculado)
Abandono del tabaco (> 3 meses)
Edad < 65 años
Capacidad de rehabilitación respiratoria
Consentimiento informado de riesgos
Mala respuesta a los brocodilatadores
Criterios de exclusión:
Edad > 65 años
El no abandono del hábito de fumar
Hipercapnia (PaCO2 > 55 mm Hg)
FEV1< 20%
Enfisema homogéneo
Hipertensión arterial pulmonar (media > 35 mm Hg)
Enfermedad asociada grave (enfermedad neoplásica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, renal o hepática)
Adición a drogas, alcohol o alteraciones siquiátricas
Corticoterapia (prednisolona > 20 mg/día)
Antecedentes de cirugía torácica
Bronquitis crónica (porque predomina la enfermedad de la vía aérea)
El procedimiento de reducción de volumen pulmonar en el enfisema pulmonar difuso heterogéneo es una alternativa de tratamiento a considerar por los grupos de cirugía dedicados a la atención de estos pacientes, permitiendo mejorar la calidad de vida.
El índice de disnea mostró una mejoría notable entre las evaluaciones pre y postoperatoria de la función pulmonar de los pacientes y consideramos que este indicador es superior al FEV1 para valorar la efectividad de la cirugía y además, un excelente marcador de la mejoría en la calidad de vida de los enfermos.
En la literatura nacional no hemos encontrado referencias sobre la reducción de volumen pulmonar en el enfisema pulmonar difuso y heterogéneo quedando para trabajos futuro demostrar cuales son los pacientes que se beneficiarían más a largo plazo con la CRVP.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.