ISSN: 1576-2025
Valor del índice disnea y las pruebas funcionales para evaluar la terapéutica del enfisema bulloso y difuso heterogéneo.
Kai Chen Hung Chang1, Juan Carlos Barreras Ortega2, Orestes Noel Mederos Curbelo3, Roberto del Campo Abad4, Jesús M. Valdés Jiménez1, Alexis Cantero Ronquillo4, Carlos Alberto Romero Díaz4
1Especialista en Cirugía, 2Profesor Asistente de Cirugía, 3Profesor Titular de Cirugía, 4Profesor Auxiliar de Cirugía
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Oct 30 © Cirugest]
La espirometría, la gasometría arterial y el índice de disnea
(ID), según lo recomienda la Sociedad Americana del Tórax, son los medios
eficientes de evaluación de los resultados obtenidos.
Objetivos: Evaluar el valor del índice de disnea y las pruebas
funcionales.
Material y método: Se estudiaron 36 pacientes operados en el periodo
entre enero de 1995 y enero de 2004, utilizando el índice de disnea recomendado
por la Sociedad Americana del Tórax seguidos con estudio de las pruebas
funcionales respiratorias.
Resultados: El índice de disnea mostró una mejoría notable entre las
evaluaciones pre y postoperatoria de la función pulmonar de los pacientes y
consideramos que este indicador es superior al FEV1 para valorar la
efectividad de la cirugía y además, un excelente marcador de la mejoría en la
calidad de vida de los enfermos, las pruebas funcionales respiratorias mejoraron
en el postoperatorio.
Conclusión: Las pruebas funcionales respiratorias en especial el VEF1,
tradujo una mejoría de la función respiratoria, comparándolo en el preoperatorio
y a los 6 meses del postoperatorio. El índice de disnea arrojó una mejoría
importante en la evaluación pre y postoperatoria y consideramos que este
indicador es excelente para valorar la efectividad en la mejoría de la calidad
de vida después de la operación.
La EPOC es una enfermedad crónica cuyo síntoma fundamental, la disnea, provoca en el enfermo una mala calidad de vida, con repercusiones orgánicas y también sociales y psicológicas [1][2][3][4].
El enfisema pulmonar es una causa frecuente de disnea, en su mayor frecuencia el tipo bulloso en el que se adiciona el daño en el parénquima pulmonar con la compresión progresiva de la bulla sobre el resto del parénquima. La cirugía es la terapéutica esencial de tratamiento, no solo en esa variedad, sino también en el difuso heterogéneo sin bulla [2][3][5][6][7].
La espirometría y la gasometría arterial, son las dos pruebas fundamentales en el diagnóstico, pronóstico y control del tratamiento de los enfermos con EPOC [8].
El índice de disnea (ID), según lo recomienda la Sociedad Americana del Tórax, es un medio eficiente de evaluación de los resultados obtenidos [4][7][9].
El presente estudio se realizó por el grupo de cirugía torácica del Hospital Universitario Manuel Fajardo, elaborando previamente un flujograma de conducta para la enfermedad bullosa pulmonar. Se estudiaron 36 pacientes que fueron operados en nuestro servicio en el periodo comprendido entre enero de 1995 y enero de 2004.
Para determinar por la clínica, en qué estado se encontraron estos enfermos en el preoperatorio y postoperatorio, se utilizó el índice de disnea (ID), según lo recomienda la Sociedad Americana del Tórax, el cual se describe a continuación:
| Grado 0: | no hay disnea al correr en lo plano o al subir una cuesta. |
| Grado 1: | disnea al correr en lo plano o al subir una cuesta. |
| Grado 2: | al caminar en lo plano, debe hacerlo más despacio que una persona normal o detenerse por disnea, cuando camina a su propio paso. |
| Grado 3: | se detiene cada media cuadra, a los pocos minutos. |
| Grado 4: | no puede salir de casa por la disnea que presenta, al bañarse o vestirse. |
Valoramos el riesgo quirúrgico según la clasificación de ASA y el índice de GOLDMAN para el riesgo cardiaco en cirugía no cardiaca.
En el diagnostico preoperatorio predominaron el neumotórax entre la tercera y cuarta década de la vida y las bullas enfisematosas entre la quinta y sexta década (tabla I). Destaca en el grupo dos enfermos con enfisema pulmonar difuso heterogéneo con insuficiencia respiratoria tratados con el criterio de reducción de volumen pulmonar.
| Grupo etario | Bulla gigante | neumotórax | CRVP Insuf. Resp. |
Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | % | |
| 21-30 | - | - | 8 | 22 | - | - | 8 | 22 |
| 31-40 | - | - | 8 | 22 | - | - | 8 | 22 |
| 41-50 | 10 | 27 | - | - | 1 | 2,7 | 11 | 31 |
| 51-60 | 8 | 22 | - | - | 1 | 2,7 | 9 | 25 |
| TOTAL | 17 | 49 | 16 | 44 | 20 | 4,9 | 36 | 100 |
Los procedimientos utilizados fueron variados destacando las resecciones atípicas y regladas acompañadas por procesos de pleurodesis mediante abrasión o pleurectomía parietal (tabla II).
| Técnica | Bulla gigante | % | Neumotórax | % | CRVP | % | Infección | % | TOTAL | % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bullectomía por resección atípica | 13 | 36 | 15 | 42 | 2 | 6 | 0 | 0 | 30 | 83 |
| Lobectomía superior derecha | 4 | 11 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 21,7 | 5 | 14 |
| Bullectomía por ligadura | 0 | 0 | 1 | 2,7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2,7 |
| TOTAL | 17 | 47 | 16 | 44 | 2 | 6 | 1 | 2,7 | 36 | 100 |
En la tabla III se aprecia comparativamente los valores de VEF1, CVF y PO2 pre y postoperatorio de los pacientes operados por bullas reportado por nosotros y otros autores, donde podemos observar una mejoría importante de todos estos parámetros en el postoperatorio, aunque es bueno señalar que nosotros no tenemos un seguimiento a largo plazo desde este punto de vista en nuestros casos. Nosotros solo mostramos 2 pacientes operados con el criterio de CRVP comparando los resultados de reducción de volumen en la tabla IV junto con los resultados pre y postoperatorios de las pruebas de función pulmonar de varios autores.
| Autor | VEF1 (%) | CVF (%) | PO2 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| pre | post | pre | post | pre | post | |
| Leal | 61 | 89 | 59 | 96 | 65 | 93 |
| Nicholaze | 72 | 86 | 84 | 92 | ||
| Ohta | 46 | 59 | 57 | 64 | ||
| Ono M. | 55 | 94 | 40 | 74 | ||
| Tenholder | 49 | 67 | 67 | 77 | 78 | 95 |
| Hospital Manuel Fajardo | 69 | 88 | 78 | 90 | 75 | 91 |
| Autor | VEF1 (%) | CVF (%) | PO2 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| pre | post | pre | post | pre | post | |
| Alan M. Fein | 20-30 | 75-90 | 50-70 | 80-110 | ||
| López | 31 | 45 | 54 | 75 | ||
| Munro | 29 | 67 | ||||
| Naunheim | 71 | 95 | 75 | 95 | ||
| O'Donnell | 42 | 53 | 70 | 83 | 68 | 75 |
| Soon Sy | 23 | 38 | ||||
| Wakabayasi | 24 | 31 | 56 | 67 | 65 | 66 |
| Hospital Manuel Fajardo | 54 | 71 | 68 | 88 | 70 | 86 |
En los pacientes mostrados en estas dos tablas, también se valoró objetivamente la capacidad respiratoria midiendo a través del índice de disnea. En la tabla V se aprecia que la mayoría de los pacientes presentaban un índice de disnea entre 2 y 3, y este mismo indicador medido a los 6 meses de la operación reflejó que el 90% de nuestros enfermos presentaba índice de disnea de 0 y 1.
| Grado | Preoperatorio | Postoepratorio | ||
|---|---|---|---|---|
| Nº | % | Nº | % | |
| 0 | 0 | 0 | 2 | 10 |
| 1 | 0 | 0 | 16 | 80 |
| 2 | 8 | 40 | 1 | 5 |
| 3 | 9 | 45 | 1 | 5 |
| 4 | 3 | 15 | 0 | 0 |
| TOTAL | 20 | 100 | 20 | 100 |
La CRVP y bullectomía transitoriamente mejoran la VEF1 en la mayoría de los pacientes. La magnitud de la mejoría de nuestros pacientes son similares al reportado por otros autores, como se demostró en los resultados [5][6][7][8][9][10][11]. Se documenta un deterioro constante en VEF1 con el tiempo reportado por los diferentes grupos quirúrgicos. Es importante recordar la historia natural de la enfermedad siendo ésta una enfermedad de deterioro progresivo, y sobre todo la aceleración de éste con la falta de cesación del fumado.
Parece que el FEV1 de estos pacientes hubiera disminuido mucho más si no se somete a CRVP sugerido por otros autores; es importante estudios prospectivos para definir este aspecto.
En los casos leves o moderados, la relación FEV1/CVF es además un buen índice para seguir la evolución. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa y se intensifica, es mejor utilizar el FEV1 para seguir la evolución, ya que la CVF disminuye de forma más rápida que el FEV1, con lo que la relación entre ambos puede estabilizarse, creando la falsa sensación de estabilización de la enfermedad [4][7][9].
La espirometría debe ser de empleo rutinario en estos enfermos, de manera
similar al electrocardiograma (ECG) en el paciente coronario. Se debe ser muy
estricto con su realización siguiendo normas estandarizadas, ya que con
frecuencia se hace de forma incorrecta, lo que lleva a valorar mal la
enfermedad [3][5][10]. La relación FEV1/ CVF (capacidad vital forzada) confirma
el diagnóstico de EPOC y define su gravedad. La alteración se considera intensa
cuando el índice es inferior al 50%.
Según la prueba de función pulmonar se clasifica el enfisema en diferentes
grados fisiológicos:
La gasometría arterial diagnóstica y valora la gravedad de la insuficiencia respiratoria por lo que debe incluirse en el estudio inicial, en las agudizaciones graves de los pacientes con EPOC y para establecer y controlar la oxigenoterapia crónica domiciliaria. La insuficiencia respiratoria aparece cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg y/o la PaCO2 es superior a 45 mmHg. En la agudización grave, la PaO2 llega a ser inferior a 35 mmHg y el pH es ácido [3][6][8][9].
En nuestro estudio se observa una pobre correlación entre la mejoría de VEF1 y la mejoría del índice de disnea usado por el grupo; hubo gran mejoría de la escala de disnea en todos los pacientes, aunque su mejoría de VEF1 no fue tan evidente en todos los pacientes. Este fenómeno puede ser secundario a la rehabilitación como oponente a los beneficios de la cirugía. Aunque, como todos los pacientes completaron un curso de rehabilitación pulmonar antes de la cirugía y fueron estimulados a realizar los mismos en el postoperatorio no parece explicar la mejoría en la escala de disnea en todos los casos. Esta interpretación es apoyada por la mejoría a corto plazo notado después de la cirugía en los ensayos ramdomizados con o sin rehabilitación pulmonar. Algunois estudios han reportado mediciones del índice de disnea antes y después de la rehabilitación pulmonar, reportando mejoría de PFR postoperatorio con respeto al índice de disnea post-rehabilitación. Estos descubrimientos sugieren el efecto beneficioso del procedimiento quirúrgico, confirma que la VEF1 es un mal predictor de la capacidad funcional en este tipo de pacientes y sugiere que otros estudios tales como volumen residual, volumen pulmonar dinámico durante el ejercicio y estudios radiográficos deben de ser investigados para valorar cual o cuales son los ideales para predecir cuales son los pacientes que van a tener mayor beneficio con la cirugía [2][4][5][8][9][10].
Dado que la mejoría posquirúrgica de los pacientes resulta de disminución de hiperinsuflación dinámica, mejoría de fuerza de contracción diafragmática y disminución de la disnea, formamos la hipótesis de que al menos hay algo de mejoría de hiperinsuflación dinámica que no se refleja a través de mediciones de VEF1, aunque según los estudios a largo plazo la mejoría a través del tiempo es mayor en los pacientes que tienen mayor magnitud de mejoría en el postoperatorio [10][11].
Como no todos los pacientes responden de la misma manera a la cirugía es importante recordar que los pacientes que van a tener mejor respuesta son:
El objetivo de la cirugía es suprimir las zonas enfisematosas que comprimen los territorios parenquimatosos circundantes para facilitar la expansión de los mismos lo que hará mejorar la retracción elástica pulmonar, suprimirá la probable disquinesia bronquial presente [1][11], anulará el posible espasmo vascular existente y disminuirá el espacio muerto que debe existir por comunicación directa de las vesículas enfisematosas con la vía aérea. La finalidad directa es conseguir la mayoría de la función respiratoria aliviando la sintomatología disneica y de manera indirecta prevenir la posible aparición de complicaciones, especialmente el neumotórax.
Al plantear una actuación quirúrgica en el pulmón enfisematoso hay que distinguir dos tipos de pacientes:
|
Todo ello consigue un alivio de la disnea y un aumento de la calidad de vida de los pacientes con enfisema grave. Para que este tratamiento quirúrgico consiga unos buenos resultados, es totalmente imprescindible una cuidadosa selección de los pacientes que van a ser candidatos a la CRVP.
De forma general, los pacientes ideales serian aquellos en que:
Por tanto, la función pulmonar en estos enfermos, deberá mejorar tras ser sometidos a CRVP porque la extirpación total de las zonas del pulmón enfisematosas no funcionantes disminuyen el volumen pulmonar ocupado a costa de estas zonas ineficaces, permitiendo que sean en cierta medida sustituida por zonas “normales” o menos dañadas que rellenen estos espacios inútilmente ocupados por las zonas enfisematosas.
Por todo lo expuesto, el resultado debe ser una recuperación de los valores de la presión de retroceso pulmonar, un incremento en la presión de distensión de la vía aérea y un descenso en las resistencias de dicha vía, que producirán un incremento de la fuerza respiratoria mejorando el flujo respiratorio máximo.
En varios estudios concluyeron que los resultados de prueba de función pulmonar disminuyen después de los 6 meses del postoperatorio, aunque la capacidad de ejercicio y mejoría de disnea se preserva hasta 36 meses después de la cirugía.
El estudio del índice de disnea refleja eficientemente con claridad los efectos beneficiosos de la cirugía de la bulla en enfermos enfisematosos, por lo menos a corto plazo.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.