ISSN: 1576-2025

Metástasis de melanoma en intestino delgado: el reto diagnóstico.
Laura Comín Novella1, José María del Val Gil2, José Ángel Muniesa Soriano3
1M.I.R. III de Cirugía General y del Aparato Digestivo, 2Jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, 3Jefe del Servicio de Anatomía Patológica
Hospital General de Teruel "Obispo Polanco". Teruel. España.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Nov 27 © Cirugest]

Comín Novella L, del Val Gil JM, Muniesa Soriano JA
Metástasis de melanoma en intestino delgado: el reto diagnóstico.
Arch Cir Gen Dig 2006 Nov 27. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2006/21/2006-11-27.htm

Resumen

El melanoma metastático es una neoplasia poco frecuente. El diagnóstico clínico es sumamente difícil, ya que menos del 5% presentan síntomas, y cuando los presentan son totalmente inespecíficos, pudiéndose presentar corno un síndrome anémico inexplicable y refractario al tratamiento, un cuadro oclusivo o un síndrome perforativo, por lo que suele ser un hallazgo en el curso de una laparotomía exploradora.
El tratamiento de éste es básicamente quirúrgico con resección de la zona afecta ampliamente y con exéresis de linfáticos locorregionales.
Presentamos un caso de metástasis de melanorna en intestino delgado.

Introducción

El melanoma cutáneo constituye el 1 al 3% del total de las neoplasias [1]. Pueden metastatizar en la mayoría de los órganos. La incidencia sobre el tubo digestivo varía del 1 al 7%, siendo el intestino delgado [2][3] el sector más frecuentemente comprometido (58%) [4].

El diagnóstico clínico de este tumor es sumamente difícil, ya que menos del 5% presentan síntomas, pudiéndose presentar como un síndrome anémico inexplicable y refractario al tratamiento, un cuadro oclusivo o un síndrome perforativo por lo que suele ser un hallazgo en el curso de una laparotomía exploradora.

El tratamiento de éste es básicamente quirúrgico con resección de la zona afecta ampliamente y con exéresis de linfáticos locorregionales.

Presentamos un caso de metástasis de melanoma en intestino delgado.

Caso clínico

Paciente, varón de 44 años, diagnosticado de anemia ferropénica y en tratamiento con hierro, que acude a urgencias por dolor abdominal agudo infraumbilical y ambas fosas iliacas, con diarrea, hematoquecia y hematuria, siendo la exploración clínica anodina. En la analítica de urgencia destaca leucocitosis con desviación izquierda y anemia importante (eritrocitos: 3.790.000; hemoglobina: 6,5 g/dl; hematocrito: 22,1%.

Se realizó una ecografía de urgencia observándose en la misma una masa formada por asas apelotonadas, con engrosamiento de la pared, de aspecto inflamatorio, en fosa ilíaca derecha. A descartar entre plastrón apendicular y neoplasia de ciego.

La TAC abdominal informó de la masa observada en la ecografla de 9 x 5,3 cm, que dependía de íleon terminal, infiltrando la grasa perilesional y con efecto compresivo extrínseco sobre vejiga y sigma sin neto plano de separación, engrosamiento parietal de asas y dos o más adenopatías mesentéricas. Como posisibilidades diagnósticas apuntaban un posible linfoma de intestino delgado como primera opción radiológica y un linfoma no Hodgkin como primera opción por frecuencia. También nos aconsejaban incluir en el diagnóstico diferencial el linfoma de Burkit realizando una radiografía de mandíbula, la cual fue negativa.

Se realizaron una colonoscopia y una gastroscopia presentando un resultado normal.

Es intervenido quirúrgicamente, encontrándose un tumor de intestino delgado a nivel de íleon, adherido a vejiga, con adenopatías mesentéricas. Se hace biopsia intraoperatoria de un ganglio mesentérico que informan de malignidad. Se realiza resección segmentaria de intestino delgado y adenopatías regionales con anastomosis entero-entérica látero-lateral. Se biopsian también hígado y espina ilíaca para descartar linfoma sin presentar infiltración tumoral.

El diagnóstico anatomopatológico es de metástasis de melanoma que infiltra la pared y ulcera la mucosa, con afectación ganglionar (figuras 1, 2, 3 y 4).

Tumoración de 6 x 6,7 cm de diámetro, en 
		intestino delgado que infiltra la pared del intestino y ulcera la 
		mucosa. Figura 1. Tumoración de 6 x 6,7 cm de diámetro, en intestino delgado que infiltra la pared del intestino y ulcera la mucosa.
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Proliferación de células epitelioides 
		atípicas de patrón difuso. Figura 2. Proliferación de células epitelioides atípicas de patrón difuso.
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Las células poseen núcleos irregulares con nucleolos prominentes eosinófilos e índice mitótico elevado. Focalmente se observa pigmento parduzco en sus citoplasmas. Figura 3. Las células poseen núcleos irregulares con nucleolos prominentes eosinófilos e índice mitótico elevado. Focalmente se observa pigmento parduzco en sus citoplasmas.
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Inmunofenotipo de la neoplasia HMB-45. Figura 4. Inmunofenotipo de la neoplasia HMB-45.
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Se realizaron TAC craneal y torácico, exploración dermatológica, otorrinolaringológica y oftalmológica, dedicados a la búsqueda del tumor primario sin llegar a encontrarlo.

El postoperatorio fue normal, sin complicaciones. Siguió tratamiento complementario en el Servicio de Oncología mediante quimioterapia ATIC, con progresión retroperitoneal, falleciendo el sujeto a los 8 meses.

Discusión

El melanoma cutáneo constituye del 1 al 3 % del total de las neoplasias [3]. La mayoría se disemina desde el sitio primario de origen en piel a los linfáticos regionales [5], metastatizando luego, un tercio de éstos, a distancia; la enfermedad diseminada presenta una supervivencia media de 8 a 9 meses [3][6].

La ausencia de melanoblastos en la mucosa del intestino delgado es la que sustenta el origen metastásico de los melanomas ubicados a dicho nivel. El implante se realizaría por vía hematógena, lo cual explica la localización preferencial de las metástasis sobre el tracto yeyunoileal, ya que éste está provisto de gran vascularización [6].

El melanoma puede experimentar una regresión espontánea [6] (4% de los primarios desaparecen dejando metástasis [5], que es lo que creemos que pasó con nuestro paciente.

La sintomatología es poco específica [3][7], con síntomas generales tales como astenia, anorexia, pérdida de peso, anemia, dolor abdominal; o bien síntomas típicamente digestivos, tales como hemorragia digestiva [8], dolor cólico, alteración del tránsito, náuseas y vómitos, malabsorción y, más raramente, una masa abdominal palpable, o un cuadro de abdomen agudo perforativo [1][2][4][6][8][9]. El paciente motivo del presente trabajo, puede encuadrarse tanto dentro del síndrome anémico como del cuadro clínico de dolor abdominal y hemorragia digestiva.

El diagnóstico clínico de este tumor es sumamente difícil [1][9], ya que menos del 5% presentan síntomas, por lo que suele ser un hallazgo en el curso de una laparotomía exploradora por alguno de los síndromes previamente expuestos [6], tal como aconteció en el caso presentado.

El tratamiento de elección es el quirúrgico [3][7][8] y requiere una escisión amplia del segmento comprometido, asociada a una exéresis linfática locorregional [1][4]. La cirugía resulta ser la mejor paliación de las metástasis aisladas, ya que alivia la sintomatología y alarga la supervivencia [1][6][8]. En nuestro caso la cirugía no fue electiva sino diagnóstica y paliativa para disminuir el dolor abdominal y la anemia del paciente.

A pesar de la relativa quimiorrefractariedad del melanoma [1], varios agentes citotóxicos son capaces de inducir regresión tumoral [2][5]. No obstante, el impacto en la supervivencia no ha variado, siendo la misma excepcional cuando se emplea exclusivamente la quimioterapia.

Conclusiones

El melanoma metastático intestinal es una afección sumamente rara [4] pero grave ya que, al presentarse clínicamente como un cuadro inespecífico [4] (dolor abdominal, pérdidas hemáticas, etc.) [1][3][9] su diagnóstico es tardío, además que, no olvidemos que se trata de una metástasis que, normalmente es multicéntrica, con una supervivencIa media de 10 meses [6]. De todos modos el tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la zona afectada acompañada de quimioterapia [2], aunque la respuesta a las combinaciones de diversos agentes está entre el 30 y el 40% [1][3][8].

Bibliografía

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2. Menárguez Pina FJ, Morales Calderón M, Meroño Carbajosa E, Díez Miralles M, García García S, Luri Prieto P, Medrano Heredia J. Metástasis gastrointestinales de melanoma maligno. Disponible en: http://www.svcir.org/svc/numerosanteriores031104.html.
3. Kim W, Baek JM, Suh YJ, Jeon HM, Kim JA. Ileal malignant melanoma presenting as a mass with aneurysmal dilatation: a case report. J Korean Med Sci. 2004 Apr; 19(2): 297-301.
4. Bender GN, Maglinte DD, McLarney JH, Rex D, Kelvin FM. Malignant melanoma: patterns of metastasis to the small bowel, reliability of imaging studies, and clinical relevance. Am J Gastroenterol. 2001 Aug; 96(8): 2392-2400.
5. Catania V, Bonaccorso R, Santuccio A, Pastorelli F, Baggieri S, Cavallaro V, Minutolo V, Cammisuli F. Ileal and axillary metastasis of primary unknown site melanoma. Clinical case. Ann Ital Chir. 1997 May-Jun; 68(3): 385-389.
6. Svidler L, Altrudi R, Alberto M, D’Amico J. Melanoma metastásico del Intestino delgado. Disponible en: http://www.santojanni.org.ar/cirugia/ss060105.htm.
7. Marin M, Vlad L, Grigorescu M, Sparchez Z, Dumitra D, Muti L. Metastasis of malignant melanoma in the small intestine. A case report. Rom J Gastroenterol. 2002 Mar; 11(1): 53-56.
8. Agrawal S, Yao TJ, Coit DG. Surgery for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Ann Surg Oncol. 1999 Jun; 6(4): 336-344.
9. Yanar H, Coskun H, Aksoy S, Tekinel M. Malign melanoma of the small bowel as a cause of occult intestinal bleeding: case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2003 Jan; 9(1): 82-84.

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