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ISSN: 1576-2025
Relevancia de la ventana pericárdica. A propósito de un caso.
Jesús Miguel Galiano Gil1, Roberto Gay2, Jorge Montesino2, Jorge Uriarte Angulo1, Benito
Sainz Menéndez3
1Profesor Auxiliar de Cirugía General, 2Especialista de 1º grado de Cirugía General, 3Profesor Consultante de Cirugía General
Hospital "Salvador Allende". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2007
Ene 15 © Cirugest]
Se describe el caso clínico relevante de una paciente con herida cardiaca sin elementos clínicos de taponamiento cardíaco cuyo diagnóstico se realizó mediante la realización de una ventana pericárdica subxifoidea y posterior esternotomía media, lo que permitió la sutura de la pared ventricular. No hubo mortalidad. La ventana pericárdica es una técnica simple con poca morbilidad que permite el diagnóstico de lesiones cardiacas en aquellos pacientes con heridas precordiales que se presentan en urgencias sin deterioro de funciones vitales, sobre todo cuando no tenemos acceso a otros medios diagnósticos.
Las heridas cardiacas han sido descritas desde tiempos antiguos. Una de sus primeras descripciones se le adjudica a “La Ilíada”, donde se destaca el carácter letal de la misma y la exanguinación como causa de muerte.
Renombrados cirujanos afirmaron que todas las lesiones cardiacas eran mortales y algunos criticaron a aquellos que se aventuraban a hacer la rafia de la misma. Theodore Billroth en 1883 fue uno de los exponentes del pesimismo inicial al tratamiento de las lesiones cardiacas. Los primeros pasos de la rafia del músculo cardiaco fueron dados en animales de experimentación por Block en 1882.
La presentación clínica de esta, casi mortal, entidad se presenta en un rango que oscila desde la completa bancarrota hemodinámica con paro cardiorrespiratorio hasta la estabilidad total y esto depende de muchos factores.
En un extremo, pudiéramos situar al paciente con compromiso de sus funciones vitales cuyo diagnóstico es relativamente fácil, imponiéndose un tratamiento inmediato con toracotomía y sutura cardiaca. En estos casos el taponamiento cardiaco es la única manifestación clínica de esta entidad. Sin embargo la tríada de Beck y el signo de Kussmaul, así como el pulso paradójico, solamente se presenta en alrededor de un 10% de los casos; o sea, es una excepción lejos de ser una regla [1][2][3][4].
Por otro lado, estas lesiones se pueden presentar sin gran sintomatología y con signología pobre con parámetros vitales dentro de rangos aceptables. Esto deviene en un diagnóstico tardío y un tratamiento demorado con la consiguiente mortalidad.
De ahí, la necesidad de optimizar un plan diagnóstico que garantice el tratamiento precoz de estos pacientes con cuadro clínico sin deterioro de parámetros vitales. En estos casos, se destacan la pericardiocentesis, el ultrasonido bidimensional y la ventana subxifoidea pericárdica como métodos diagnósticos para el tratamiento de estas lesiones.
Paciente de 29 años, femenina, que es remitida a nuestro centro presentando herida por arma blanca de 2 cm, paraesternal izquierda, tercer espacio intercostal, con estabilidad cardiorrespiratoria total, con tiempo de 4 horas de ocurrida la lesión hasta que llega al hospital. No presentó elemento clínico alguno de taponamiento o sangre en hemitórax. La radiografía de tórax no mostró nada relevante. Hemoglobina de 112 g/l. Se traslada a quirófano y se realiza ventana subxifoidea pericárdica, siendo la misma positiva. Se completa la esternotomía media y se encuentra herida de 1,5 cm en el límite aurículo-ventricular de cavidades izquierdas con coágulos en pericardio y hemotórax izquierdo alrededor de 200 ml. Se realizó la cardiorrafia. Evolución favorable. Es egresada viva. (Figura 1).
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Figura 1. Paciente femenina de 29 años con esternotomía media después de ventana pericárdica subxifoidea positiva, realizándose cardiorrafia. Evolución favorable. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
El traumatismo cardíaco penetrante, desde el punto de vista de diagnóstico y tratamiento, continúa siendo tema de discusión. El paciente que se presenta con clínica de exanguinación o taponamiento cardíaco constituye el caso clásico, mas no así aquel con estabilidad hemodinámica sin taponamiento.
La presentación clínica de estos pacientes recorre todo el espectro de la sintomatología, desde pacientes asintomáticos hasta aquellos con cuadro de shock, colapso cardiovascular y parada cardiopulmonar. Además, la situación clínica del paciente al ser valorado depende de múltiples factores, como el tiempo de traslado al centro, la extensión de la lesión y el objeto causante de la lesión.
Clínicamente el paciente puede presentarse con un colapso agudo cardiovascular y pulmonar (síndrome de exanguinación o taponamiento cardíaco) o hemodinámicamente estable con herida en las regiones precordial, epigástrica o transmediastinal, lo cual constituye la "herida cardiaca oculta". Se ha reportado la presentación retrasada de taponamiento cardiaco en lesiones torácicas penetrantes que variaron desde 3 a 76 días [2][3][4][5].
Con el desarrollo de las ciencias médicas, no han sido pocos los esfuerzos para intentar adoptar un método diagnóstico altamente sensible, específico y poco invasor para este tipo de lesiones.
Métodos diagnósticos clásicos como la fluoroscopia torácica y la radiología de tórax, son de poca utilidad para identificar lesiones cardíacas, aun cuando se menciona el neumopericardio, ensanchamiento de la silueta cardiaca y la inmovilidad del corazón que pudieran ayudar a identificar lesiones asociadas [3][4][6].
Actualmente se describen varios métodos para el diagnostico de la lesión cardiaca oculta dentro de los que se destacan la pericardiocentesis, la ventana pericárdica subxifoidea, la ecocardiografía bidimensional, la ecocardiografía transesofágica y la toracoscopia.
La pericardiocentesis es un método operador-dependiente, de baja utilidad diagnóstica dados sus altos índices de falsos positivos y falsos negativos que oscilan desde 7 a 20 % y la no despreciable incidencia de lesiones. Anteriormente, la misma no solamente fue utilizada como instrumento de diagnostico, sino también como tratamiento de estas lesiones al evacuar el pericardio y permitir estabilizar las funciones vitales de estos pacientes temporalmente en espera del tratamiento definitivo [2][3][4][6].
El ultrasonido bidimensional ha surgido como prueba de valor para el diagnóstico de sangre en el pericardio o seudoaneurisma de la pared cardiaca, pero su disponibilidad es una de sus limitantes. Su desventaja está en ser un método operador-equipo (ecocardiógrafo) dependiente, que puede dificultar su interpretación en casos de pacientes obesos, con derrame pleural izquierdo o con anormalidades estructurales previas. Contrariamente es un método no invasor que no requiere anestesia [7][8][9][10][11][12].
La ventana subxifoidea pericárdica, descrita en los 1800 por Larrey y algo modificada con el paso de los años, se mantiene como proceder sencillo para evaluar toda herida penetrante por dentro de las líneas medio clavicular y entre las clavículas y reborde costal; siendo la conducta en numerosos centros de trauma.
Bajo anestesia general, se practica incisión de 10 cm sobre el xifoides resecando o elevando el mismo. Disección roma por el tejido celular subcutáneo hasta palpar los latidos. Si la hemodinamia lo permite, se coloca al paciente en Trendelenburg invertido para que descienda el saco pericárdico, el cuál se abre. Se debe tener cuidado con los falsos negativos por la presencia de coágulos. Si hay sangre, el proceder es positivo y se impone la esternotomía media. Es necesario recalcar que este proceder de evaluación es indicativo cuando el paciente no está en bancarrota cardiovascular, de lo contrario se impondría la toracotomía resucitadora. El rango de falsos negativos es prácticamente nulo. Sensibilidad y especificidad son prácticamente de 99 % [13][14].
La ventana pericárdica subxifoidea (o transdiafragmática durante el curso de una laparotomía) sigue siendo el método de elección; es rápido, fácil, seguro y constituye el estándar de oro; sus desventajas incluyen: método invasor que requiere anestesia general y que conlleva riesgos de infección; además, se reporta que el 20-25% de los pacientes con estabilidad hemodinámica dan positiva la ventana pericárdica. Debido a que permite el examen directo del saco pericárdico, se considera como un alternativa de precisión consistente [15][16].
En centros hospitalarios que no cuenten con otros recursos diagnósticos, sobre todo durante las emergencias, la ventana pericárdica subxifoidea sería el método a adoptar en aquellos pacientes con lesiones penetrantes en región precordial con hemodinamia conservada [17][18].
La ventana pericárdica toracoscópica es una modalidad endoscópica del proceder anterior. Igualmente la misma ha probado ser eficaz y segura en el diagnóstico de lesiones cardiacas en el paciente estable. Además permite la valoración de otras lesiones torácicas, así como la evacuación de hemotórax cuando se encuentre presente [19][20][21][22][23][24].
Otro método diagnóstico que se ha desarrollado recientemente es la ecocardiografía transesofágica, la cual se ha usado eficazmente en un numero reducido de casos para la detección de hemopericardio. Algunos investigadores han sugerido que la tomografía computarizada pudiera ser otro medio de diagnostico en este tipo de pacientes [25][26][27].
La ventana subxifoidea pericárdica es un medio de diagnóstico seguro y efectivo para el diagnóstico de lesiones cardiacas ocultas en el trauma penetrante de tórax cuando el paciente se mantiene estable y no se cuente con otros medios diagnósticos de emergencia como la ecocardiografía bidimensional [3][21][22].
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.