ISSN: 1576-2025

Esofaguectomía transhiatal: consideraciones prácticas.
Félix B. Santell Odio¹, Servio T. Cintra Brooks¹, Rafael A. Moró Vela², Octavio Ávila Zamora², Sinoel Llorente Sánchez³, Roberto Lantigua Barrios^4
1Profesor Auxiliar de Cirugía General, ²Profesor Instructor de Cirugía General, ³Doctor en Ciencias Médicas, ⁴Especialista 1º grado de Cirugía General
Hospital Universitario Dr. Agostinho Neto. Guantánamo. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2007 Mar 19 © Cirugest]

Resumen

Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes a quienes se le realizó esofagectomia por la técnica transhiatal en el periodo comprendido desde 1986 al 2006 (ambos incluidos) en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, Cuba. Se lograron recopilar 31 pacientes Se hace énfasis en los detalles técnicos del proceder, describiéndose los elementos técnicos más importantes de la misma.

Introducción

Fue  Wilhem K. J. Denk (1913), quien describió por primera vez la técnica de la esofagectomia transhiatal en animales de experimentación y cadáveres, posteriormente esta técnica ha sido popularizada en 1978 por Mark B. Orringer y Sloan. La resección por cáncer del esófago representa uno de los más grandes retos de toda la cirugía [1], varias razones lo justifican:

• La gran magnitud de la operación y reemplazo del órgano.
• La extirpación del tumor esofágico.
• La delicada condición general y el estado nutricional precario.
• La relación frecuente en pacientes de edad y etapa avanzada del cáncer.
• Las características propias de este órgano [2]:
• situación en lo profundo del mediastino posterior rodeado de estructuras nobles;
• vascularización que impide resecar más de 4 centímetros de su longitud y poder realizar una anastomosis término-terminal;
• carencia de una membrana serosa que ayude a sellar las potencialmente frágiles anastomosis y, por último,
• debilidad de la capa muscular circular que dificulta las suturas.

Como consecuencia, la mortalidad y morbilidad después de la resección esofágica son elevadas.

En los últimos años ha existido un gradual desarrollo de esta compleja técnica quirúrgica, favorecido por un mejor aprovechamiento del estadiaje, avances en la preparación preoperatoria, desarrollo de técnicas operatorias que disminuyen la morbilidad y mortalidad quirúrgica (la técnica transhiatal), y la mayor eficacia en los cuidados postoperatorios.

Estos factores antes señalados, unidos a un mejor conocimiento del comportamiento biológico de los tumores esofágicos, han ayudado a disminuir la mortalidad e identificar pacientes en los cuales está justificado el intento de mejorar su calidad de vida.

Es de actualidad dilucidar [1][2][3][4][5][6][7][8], entre otras interrogantes con relación a la técnica transhiatal, los beneficios que brinda esta técnica sobre el daño operatorio y las ventajas de la anastomosis cervical, contra el hecho de que la misma viola el principio básico quirúrgico de una “adecuada exposición y hemostasia”, y la limitación que ofrece a la resección del sistema ganglionar linfático [9][10].

Esofaguectomia transhiatal

Antes de comenzar con los detalles de interés que consideramos de provecho como experiencia práctica en el desarrollo de la técnica quirúrgica a ciegas o transhiatal, es preciso definir algunos elementos generales que la caracterizan.

En primer lugar, la esofagectomía transhiatal no debe considerarse como la única y absoluta vía o procedimiento general de utilidad para las esofagoplastias. Más bien, hasta el momento, acorde con nuestra experiencia, la defendemos como medio menos traumático, favorecedor de una evolución con mayor calidad de vida para aquellos pacientes, que desafortunadamente son diagnosticados con procesos malignos del esófago en estado avanzado de la enfermedad, por lo general, seniles y en estado físico con minusvalía. Es innegable que la supresión de una toracotomía, con una fuerte acción traumática es, de por sí, un resultado que contribuye a justificar nuestra defensa [11][12][13][14][15].

A pesar de su aplicación para pacientes con las características antes señaladas, otros especialistas de la materia emplean la técnica con un mayor marco de posibilidades, incluyendo las esofagoplastias en casos benignos, y malignos acompañados de pronósticos favorables [15][16].

Es cierto que posee límites para los casos en que es necesario el adecuado análisis de ganglios y la exéresis de éstos. Igualmente, como técnica, requiere de una habilidad no sólo resultado de aptitudes quirúrgicas, sino además, como suma de una pertinente curva de aprendizaje.

Sin embargo, a pesar de lo anterior, a nuestro juicio, su porvenir es alentador. ¿Quién podrá dudar que con los avances tecnológicos actuales incorporados como medios de acción a la técnica transhiatal, tales como la videotoracoscopia y la mediastinoscopia [17], entre otras, sus resultados no serán de una mayor amplitud?

Hasta el momento, en nuestro caso, la técnica actual a ciegas, con los recursos tecnológicos que empleamos, posee diversas ventajas (en parte ya comentadas y en parte objeto de comentarios por reseñar) que requiere de tres principios básicos:

1. Un adecuado estudio previo de los casos y como peculiaridad, una oportuna evaluación y toma de decisión en todo el peroperatorio. La obligatoriedad de desechar la vía a ciegas por contingencias del proceder y ofertas propias del paciente hacen de la técnica todo un sistema, de inicio a fin, de decisiones eslabonadas.
2. La delicadeza manual, el cuidado y sosiego operatorio son divisas, no sólo necesarias y adquiridas por aprendizaje, sino, además, propias de atributos peculiares (dimensión de las manos, temperamento, aptitudes y habilidades propias de la especialidad, entre otras).
3. La disposición al trabajo colectivo. En aras de beneficios para el paciente, el tiempo operatorio debe llevarse al mínimo posible. Por ello, la disponibilidad de dos equipos que laboren paralelamente, uno por la vía abdominal, y otro por la cervical, hacen de la técnica un soporte para muestras de acciones colectivas, coordinadas y desarrolladas a partir de entrenamientos técnicos conjuntos.
4. La anastomosis cervical extrae la sutura esófago-gástrica intratoracica disminuyendo de esta forma las complicaciones relacionadas con la dehiscencia de sutura intratoracica.

A continuación describimos, las imágenes más ilustrativas de un caso que forma parte de nuestra serie operatoria (31 pacientes con neoplasia de esófago y sustitución del órgano por estómago). Debe observarse que en un momento del proceder, luego de asegurada la factibilidad inmediata de continuar con el propósito de intervenir a ciegas, es que se comienza, con el apoyo de un segundo equipo, la operación del campo cervical. Nosotros destacamos este momento dentro de la continuidad numérica referida.

Es importante la selección adecuada del paciente. Como parte de los estudios preoperatorios resulta válido el aprovechamiento de las diversas técnicas diagnósticas existentes. Se debe, de manera particular, valorar la inexistencia de infiltración a los órganos del mediastino.

Cuando el proceso neoplásico es de tercio inferior y no hay extensión al mediastino esta técnica se facilita.

1. Incisión media supra e infraumbilical

Figura 1. Incisión media supra e infraumbilical. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Incisión media supra umbilical. Puede extenderse hasta el xifoides. La práctica demuestra que no es necesaria la resección de este componente anatómico.

2. Disección del hiato esofágico y del esófago abdominal

Figura 2. Disección del hiato esofágico y del esófago abdominal. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Paso importante: debe disecarse el esófago abdominal cargándose con una sonda fina o drenaje de goma. Luego se comienza a introducir el dedo dentro del mediastino liberando el esófago y reconociendo las características del tumor y su resecabilidad. Si hay toma de la aorta y fascia prevertebral, debe desecharse esta vía. En caso contrario, al mantenerse la disección, ésta debe ser muy pegada al esófago; bordeándolo primero con un dedo y luego con otro, hasta introducir la mano al mediastino (una mano mayor de "guante siete" dificulta la disección mediastinal). Si se ha tomado el criterio de que el tumor es resecable a ciegas se procede con la vagotomía; esto facilitará el manejo esofágico al descender éste órgano unos centímetros.

3. Exposición de las arterias gastroepiploica derecha y pilórica

Figura 3. Exposición de las arterias gastroepiploica derecha y pilórica. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Es esencial la inspección del estómago. Si ha habido intervenciones quirúrgicas anteriores u otras afecciones asociadas, tales como, por ejemplo, las cáusticas, debe, entonces, desecharse este órgano como sustituto del esófago.

Es necesario preservar la arteria pilórica y la gastroepiploica derecha, futura irrigación del estómago trasplantado al cuello. Debe separarse el epiplón gastrocólico mayor y dejar 2 cm por debajo de la arteria para evitar dañarla.

4. Ligadura y sección de la arteria coronaria estomáquica

Figura 4. Ligadura y sección de la arteria coronaria estomáquica. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Abordaje de la arteria coronaria estomáquica en su nacimiento del tronco celíaco. Esto permite, a la vez, la movilización del estómago y, de existir ganglios infartados, la exéresis de éstos. Debe asegurarse doble ligadura para evitar deslizamientos.

5. Maniobra de Kocher y piloroplastia

Figura 5. Maniobra de Kocher y piloroplastia. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Con objetivos de ampliar y facilitar el ascenso gástrico es necesaria la maniobra de Kocher o liberación del peritoneo que fija al duodeno (fascia de Told). Además de lo anterior, se necesita un proceder de evacuación gástrica: nosotros realizamos con más frecuencia la piloroplastia, aunque es igualmente posible la piloromiotomía. Si la maniobra de Kocher ha sido adecuada, entonces, cuando el estómago es elevado por el mediastino posterior, la piloroplastia, o piloromiotomía se coloca al nivel del hiato.

6. Tubo gástrico listo para ser trasladado al cuello

Figura 6. Tubo gástrico listo para ser trasladado al cuello. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Cubiertos los pasos anteriores se tiene asegurada la creación del tubo gástrico. Es imprescindible revalorar la conservación de una buena vascularización. Para comprobar si la longitud del tubo gástrico es suficiente, se dispone éste en la región anterior del tórax y, si llega a la orquilla esternal, puede continuarse el proceder quirúrgico. La vía mediastinal, la que será utilizada a ciegas, es la más corta, en comparación con las otras dos tradicionalmente utilizadas para diferentes fines: la subcutánea y la retroesternal.

7. Tiempo cervical. Incisión pre-esternocleidomastoidea izquierda.

Figura 7. Tiempo cervical. Incisión pre-esternocleidomastoidea izquierda. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Este tiempo se inicia cuando queda asegurado como factible el abordaje mediastinal por vía abdominal y el manejo a ciegas de la eliminación del tumor esofágico. Para ello, deben haberse cubierto los aspectos descritos en las figuras 5 y 6. Es recomendable, para asegurar un mínimo de tiempo quirúrgico, que se emplee al unísono dos equipos quirúrgicos, uno cervical y otro abdominal. Se comienza el tiempo cervical con una incisión de 10 cm pre-esternocleidomastoideo izquierdo. A continuación, se secciona el músculo cutáneo del cuello (platysma). Puede o no seccionarse igualmente el músculo omohiodeo.

8. Disección mediastinal a ciegas combinada cérvico-abdominal

Figura 8. Disección mediastinal a ciegas combinada cérvico-abdominal. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Etapa de máxima complejidad del proceder quirúrgico. Es su objetivo lograr la liberación total del esófago con movimientos libres sin fijación mediastinal alguna (conocemos esta condición como "esófago en hamaca"). Se diseca el estrecho superior del mediastino posterior, asegurando un diámetro de 5 cm (tres dedos). Muy importante: si el estrecho superior no fuera de esta amplitud en pacientes con osteoartritis o "cuello de toro", será necesario resecar una porción del manubrio esternal o la sección de la articulación esterno-clavicular para evitar futuras compresiones que dificulten la irrigación del estómago. En general, se deben en este paso tener presente los aspectos siguientes:

1. vigilar los cambios de las presiones del equipo de ventilación que podría alertar acerca de la complicación peroperatoria de un neumotórax (una radiografía de tórax en el postoperatorio es imprescindible);
2. puede aparecer hipotensión y trastornos del ritmo. El anestesiólogo debe estar atento; debe suspenderse esta maniobra combinada mediastinal hasta que se estabilice hemodinámicamente al paciente;
3. pudiera presentarse sangramiento mediastinal, que de ser importante, obligaría a abrir el tórax del paciente abandonando la vía a ciegas;
4. conservar maniobras con delicadeza y siempre pegadas al esófago para evitar dañar las pleuras, los grandes vasos mediastinales y otras estructuras vitales.

9. Estómago trasladado por el mediastino posterior. Vista abdominal.

Figura 9. Estómago trasladado por el mediastino posterior. Vista abdominal. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Trasladado el estómago al mediastino posterior, debe evaluarse su adecuada colocación. La piroloplastia o piloromiotomía deben quedar al nivel del hiato diafragmático.

10. Sutura de la anastomosis esófago-gástrica. Introducción de la sonda de Levin.

Figura 10. Sutura de la anastomosis esófago-gástrica. Introducción de la sonda de Levin. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Una vez finalizado el traslado del estómago al cuello, se puede realizar la anastomosis esófago-gástrica. Se comienza la sutura esófago-gástrica en dos planos: el externo con hilos 2-0 ó 3-0 no absorbibles y el interno con hilo reabsorbible 2-0 ó 3-0. Una vez terminado se introduce la sonda de Levin a través de la nariz, pasando por el esófago cervical hasta el estómago.

11. Anastomosis esófago-gástrica terminada

Figura 11. Anastomosis esófago-gástrica terminada. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Se completan los planos de sutura. Es preciso evaluar la adecuada irrigación sanguínea. Obsérvese, en la figura, la satisfactoria coloración del estómago.

12. Sutura de la piel del cuello

Figura 12. Sutura de la piel del cuello. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Se deja sin anudar el tercio inferior de la herida. Este componente técnico es provechoso, pues permite la exploración y evaluación de la vascularización del estómago a las 48 horas de postoperado y el diagnóstico precoz de una de las complicaciones más temidas: la necrosis del órgano transplantado.

13. Deglución adecuada

Figura 13. Deglución adecuada. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Constituye una de las manifestaciones de logro quirúrgico. Con la ausencia de complicaciones de tipo estenóticas o fístula, permite la continuidad de un proceso patológico complejo con una mejor calidad de vida.

Conclusiones

La esofagectomia transhiatal es una alternativa válida para el tratamiento quirúrgico de las afecciones esofágicas que necesiten sustitución de órgano.

Bibliografía