ISSN: 1576-2025
Reconstrucción esofágica con yeyuno. Resultados en la provincia de Guantánamo.
Félix B. Santell Odio1, Servio T. Cintra Brooks1, Rafael A. Moró Vela2, Octavio Ávila Zamora2, Sinoel Llorente Sánchez3, Roberto Lantigua Barrios4
1Profesor Auxiliar de Cirugía General, 2Profesor Instructor de Cirugía General, 3Doctor en Ciencias Médicas, 4Especialista 1º grado de Cirugía General
Hospital Universitario Dr. Agostinho Neto. Guantánamo. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 30 Mar 2007 © Cirugest]
Se llevaron a cabo 12 sustituciones con segmentos vascularizados de yeyuno, desde Enero de 1986 hasta Enero del 2006 (ambos incluídos). Exponemos brevemente la historia, indicaciones, detalles técnicos empleados y las complicaciones más frecuentes. La edad promedio fue 45 más o menos 10 años; predominó el sexo masculino (58,3 %). En el 50 % de los pacientes la indicación para la reconstrucción fue el megaesófago (acalasia tipo I), seguido de la estenosis benigna. La complicación más frecuente fue la bronconeumonía seguido de la sepsis de la herida, neumotórax, fístula y estenosis (9,9 %). No hubo mortalidad. Concluímos que el yeyuno puede ser utilizado en las reconstrucciones de afecciones que necesiten sustitución, como las estenosis benignas no dilatables y muy seleccionadamente en otros tipos de afecciones del esófago terminal.
Los reemplazos esofágicos no han escapado del desarrollo de la cirugía. En la literatura revisada se señalan muy poco las sustituciones con yeyuno; se relegan al tercio inferior. Dentro de los múltiples argumentos, se señalan dificultades técnicas para obtener segmentos largos suficientes que permitan llegar al cuello, sin compromiso de su vascularización. S.Yudin [1] en 1944 advierte que la operación puede ser de alto riesgo, difícil e imposible cuando se encuentre el mesenterio con excesiva cantidad de grasa, estrecho, corto, exista disposición inadecuada de las arterias del mesenterio, las arterias radiadas o arcadas mesentéricas sean muy cortas o poco desarrolladas o estén distribuidas desigualmente e inconstantes. Múltiples fracasos obligaron al abandono de esta técnica y originaron la utilización de segmentos de colon y estómago para la reconstrucción esofágica. A pesar de todos los inconvenientes señalados posee algunas ventajas: no necesita preparación del colon, las secreciones no son nocivas y el tamaño de la luz es reducido (ideal para el tunel retroesternal) [2][3][4][5]. El yeyuno puede ser utilizado preferentemente para sustituir el esófago distal como tratamiento de la estenosis cicatrizal benigna no dilatable, como lo indican K. Merendino y Dillard en 1955; es una operación excelente para prevenir el reflujo gastroesofagico [2] , se considera compleja y de múltiples detalles técnicos.
A través de la historia, las técnicas empledas en las reconstrucciones yeyunales han logrado un desarrollo continuo [7][8][9]. La disminución de las complicaciones y de la mortalidad han ido aparejados al desarrollo de técnicas cada vez más depuradas con énfasis en la prevención de complicaciones, sobre todo a evitar las asociadas a los déficit de irrigación de los segmentos usados [3][5][9][10]. En el siguiente cuadro se resume de forma breve la historia de estas reconstrucciones esofágicas con yeyuno.
| MÉTODO | AUTORES | AÑO |
|---|---|---|
| Yeyuno pediculado subtotal | L. Wllstein | 1904 |
| Yeyuno subtotal antecólica | C. Roux | 1907 |
| Yeyuno subtotal transmesocólica | P. Herzen | 1908 |
| Exclusión gástrica túnel subcutáneo | S. Yudin | 1944 |
| Revascularización subcutánea | W. Longmaire Ravitch | 1946 |
| Yeyuno pediculado vascularizado | K. Merendino K.A Dillard |
1955 |
| Revascularización mamaria interna | P. I Androsov | 1956 |
| Autotrasplante cervical libre | B. Seindenberg S. Rosenak E.S Hurwitt |
1959 |
Las reconstrucciones yeyunales tienen una secuencia específica de tiempos quirúrgicos, con detalles importantes los cuales se ilustran secuencialmente en las siguientes imágenes.
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Figura 1. Selección del asa yeyunal. Transiluminación de los mesos. Método de la fluoresceína. Flujometría Doppler. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 2. Selección del asa yeyunal (vascularización y longitud). Colocación de clamps (bulldogs). Comprobando vascularización adecuada del segmento. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 3. Disección de los vasos mesentéricos. Esqueletización de los vasos mesentericos. Ligadura individual. No incluir peritoneo, evitando pellizcamiento y acortamiento por retracción. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 4. Asa yeyunal seccionada. Obsérvese la adecuada vascularización. Debe prevenirse la trombosis venosa. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 5. Selección de la vía transmesocólica. El paso del segmento retrocólico-retrogástrico acorta el camino. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 6. Sutura del extremo del asa yeyunal. Además se reconstruye el tránsito intestinal con anastomosis yeyuno-yeyunal termino-terminal. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 7. Anastomosis esófago yeyunal termino-lateral. Anastomosis esófago-yeyunal en 2 planos. El segmento yeyunal debe colocarse (siempre) isoperistaltico. No alejada del extremo del asa yeyunal. Evita
el seudodivertículo. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 8. Anatomosis yeyuno gástrica terminada. Se complementa con piloroplastia y yeyunostomia. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 9. Paciente deambulando en la Unidad de Cuidados Intensivos. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
En el periodo comprendido desde Enero del 1986 a Enero del 2006, en el servicio de Cirugía del Hospital Universitario “Dr. Agostinho Neto” se hicieron un total de 12 reconstrucciones esofágicas con yeyuno. El grupo etáreo más representado fue el de 30 a 39 años con 4 pacientes (33,6 %) y el sexo masculino representó el 58,3 % de todos los casos. Este proceder fue indicado en el 50% de los casos por acalasia tipo I. La yeyuno-esófagoplastia termino lateral con asa yeyunal isoperistáltica fue la técnica más empleada, realizandose en el 66,6 % de los casos por via abdominal. La bronconeumia y la sepsis de la herida fueron las complicaciones más frecuentes.
| EDAD | Nº | % |
|---|---|---|
| 20-29 | 2 | 16,6 |
| 30-39 | 4 | 33,6 |
| 40-49 | 1 | 8,3 |
| 50-59 | 3 | 25,0 |
| 60-69 | 2 | 16,6 |
| TOTAL | 12 | 100 |
| SEXO | Nº | % |
|---|---|---|
| Masculino | 7 | 58,3 |
| Femenino | 5 | 41,7 |
| TOTAL | 12 | 100 |
| INDICACIONES | Nº | % |
|---|---|---|
| Acalasia tipo I | 6 | 50,0 |
| Estenosis post-reflujo | 3 | 25,0 |
| Estenosis post-quirúrgica | 2 | 16,7 |
| Cáncer de esófago | 1 | 8,3 |
| TOTAL | 12 | 100 |
| TÉCNICA EMPLEADA | Nº | % |
|---|---|---|
| Yeyuno-esofagoplastia término-lateral. Esófago-yeyuno isoperistáltica. | 11 | 91,6 |
| Yeyuno-esofagoplastia término-terminal. Esófago-yeyuno isoperistáltica. | 1 | 8,4 |
| TOTAL | 12 | 100 |
| VIA | Nº | % |
|---|---|---|
| Abdominal | 8 | 66,6 |
| Toracotomía derecha | 3 | 25,6 |
| Toracotomia izquierda | 1 | 8,4 |
| TOTAL | 12 | 100 |
| Complicaciones | Nº | % |
|---|---|---|
| Bronconeumonía | 3 | 27,2 |
| Sepsis de la herida | 2 | 18,1 |
| Neumotórax | 1 | 9,9 |
| Fístula de la anastomosis esófago-yeyunal | 1 | 9,9 |
| Estenosis | 1 | 9,9 |
| 1. | Yudin SS. The surgical construction of 80 cases of artificial esophagus. Surg Gynecol Obstet. 1944; 78: 561-85. |
| 2. | Merendino Ka, Dillard DH. The concept of sphincter substitution by an interposed jejunal segment for anatomic and physiologic abnormalities at the esophagogastric junction; with special reference to reflux esophagitis, cardiospasm and esophageal varices. Ann Surg. 1955 Sep; 142(3): 486-506. |
| 3. | Merendino KA, Thomas GI.The jejunal interposition operation for substitution of the esophagogastric sphincter; present status. Surgery. 1958 Dec; 44(6): 1112-1115. |
| 4. | Habif DV. Treatment of esophageal varices by partial esophagogastrectomy and interposed jejunal segment. Surgery. 1959 Jul; 46(1): 212-237. |
| 5. | García Gutiérrez A, Roque Zambrana F, Abad Franco G, Fernández Rodríguez I. Interposición yeyunal esofagogástrica por vía combinada, abdominal y torácica derecha. Rev Cubana Cir. 1983; 22: 7-17. |
| 6. | García Gutiérrez A, Roque F, Cruz A, Borbolla E. Reemplazo del esófago con segmentos pediculados de yeyuno. Rev Cubana Cir. 1998; 37(1): 13-20. |
| 7. | Akiyama H, Tsurumaru M, Udagawa H, Kajiyama Y. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus. Ann Surg. 1994 Sep; 220(3):364-372. |
| 8. | Wilkins EW. Técnicas de reconstrucción esofágica. En: Shackelford RT, Zuidema GD, eds. Cirugía del aparato digestivo. Philadelphia: WB Saunders, 1991;vol 1:501-28. |
| 9. | Talbert JL. Estrecheces corrosivas del esófago. En: Sabiston DC, ed. Tratado de Patología Quirúrgica México: Interamericana, Mc Graw-Hill, 1991;vol 1:807-13. |
| 10. | Rodríguez Sotelo P, Rozhkova G, Rodríguez Sosa VM. Dos métodos de reconstrucción parcial del esófago. Novedades en Cirugía Experimental 1986:111-24. |
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.