ISSN: 1576-2025
Anestesia espinal con morfina liofilizada para el dolor postoperatorio en cesáreas de urgencias.
Leticia del Castillo Santiesteban1,
Ruber Luis Gallardo Arzuaga2, Yurieth Gallardo Sánchez3, Alexander Fonseca del Castillo4, Miguel Rodríguez Pérez5, Salvador Rosales Cámbara5
1Profesor Instructor de Anestesiología y Reanimación, 2Profesor Asistente de Cirugía General, 3Profesor Instructor de Medicina General Integral, 4Enfermero, 5Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley". Manzanillo-Granma. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 20 Abr 2007 © Cirugest]
Se realizó un estudio observacional descriptivo en el año 2006 en el Hospital “La Tinta”, Alta Verapaz, Guatemala, con el objetivo de describir el comportamiento de la anestesia espinal con morfina para el alivio del dolor postoperatorio en cesáreas de urgencias.
Se conformó un grupo de 20 pacientes entre 20 y 40 años de edad anunciadas de urgencias en cesáreas aplicándose anestesia espinal, utilizando 150 mg de lidocaína hiperbárica al 5% y 0,2 mg de morfina liofilizada evaluando las complicaciones transoperatorias, postoperatoria, el tiempo de duración de la analgesia postoperatoria, así como el uso de analgésicos en el postoperatorio.
Como resultado de este estudio encontramos que las complicaciones transoperatorias fueron mínimas, el tiempo de analgesia postoperatoria fue prolongado, la necesidad de utilizar analgésicos fue en un grupo pequeño y se logró una baja incidencia de complicaciones postoperatorias y con ello una óptima recuperación.
El oficio del médico es no solo restaurar la salud, sino también mitigar el dolor y el sufrimiento, dijo Francis Bacón (1561-1626) [1]. El dolor es la experiencia más desagradable que experimenta el hombre y que sin duda lo obliga a pedir asistencia médica. Es un deber sagrado y humanista de la medicina luchar con desvelo y dedicación con el objetivo de conocer sus mecanismos y sobre todo la forma de atenuarlo. Este aspecto constituye un problema de actualidad, que plantea una tarea importante dentro del terreno de la salud [2].
El dolor es un síntoma reconocido universalmente como frecuente y angustioso, que hasta ahora ha desafiado una definición estricta y adolece de una completa explicación en lo que respecta a sus mecanismos biológicos o bioquímicos. Casi siempre es un fenómeno temporal, pero en ocasiones persistente por más tiempo, convirtiéndose en el síndrome que se conoce como dolor intratable [1][2][3].
El manejo del dolor es una de las tareas primordiales del anestesiólogo, y de éstas el control del dolor agudo postoperatorio es fundamental. Se ha establecido fehacientemente que un adecuado control del dolor agudo postoperatorio mejora el resultado clínico final.
Las alternativas analgésicas varían desde el uso de analgésicos y AINES hasta procedimientos más invasivos [4]. A pesar de todos los avances en el campo de la farmacología y las nuevas técnicas para el alivio del dolor, éste continúa siendo un problema para todos los que necesitan de nuestra atención.
Paradójicamente el dolor referido por los pacientes en el postoperatorio supera muchas veces el original que motivó su consulta e intervención quirúrgica por lo cual muchos sienten miedo, no de los riesgos inherentes a la cirugía en sí, sino, a este período por el dolor que tendrán que soportar [2].
La introducción de la raquianestesia en Francia se remonta a 1899, año en que Tuffier presentó a la Sociedad de Biología su comunicación sobre la analgesia quirúrgica por inyección subaracnoidea lumbar de cocaína.
La posición que ocupa la anestesia dentro de la cirugía varía considerablemente, tanto para cada hospital en particular como para cada país y una de las razones para el renovado interés por la anestesia regional en los últimos años ha sido el hecho de mostrar que es una excelente manera de evitar riesgos y problemas que van asociados a la anestesia general [3].
La anestesia regional preserva la vía aérea y sus reflejos protectores, proporcionando analgesia durante el período postoperatorio, disminuyendo así las necesidades subsiguientes de analgésicos sistémicos.
La analgesia obtenida con opiáceos es una adición relativamente reciente al arsenal terapéutico, aunque ya se había comprobado su eficacia en animales en 1976, y poco después en humanos.
Las drogas por vía intratecal han sido utilizadas clínicamente desde hace varios años. Los avances clínicos han sido significativos combinando nuevas tecnologías con farmacología y cirugía. La analgesia potente y de larga duración obtenida por esta vía, a dosis hasta cinco veces menores que las necesarias por vía sistémica, han extendido la utilización de estas sustancias, solas o en adición a los anestésicos locales [5].
Para dar respuesta al problema se han utilizado a través de la historia numerosos métodos; algunos menos afortunados han quedado en el camino y otros como la aplicación de morfina liofilizada en el espacio espinal han resistido la prueba del tiempo, constituyendo en nuestros días uno de los medios más eficaces para lograr analgesia postoperatoria [3].
Se realizó un estudio observacional descriptivo, en el período entre Enero y Diciembre del 2006, en el Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital “La Tinta”, Guatemala, con el objetivo de describir el comportamiento de la anestesia espinal con morfina liofilizada para el alivio del dolor postoperatorio en cesáreas de urgencias.
El estudio estuvo constituido por 20 pacientes, todas ellas intervenidas de cesáreas urgentes en el hospital, durante el período antes mencionado con una estadía hospitalaria mínima de 72 horas.
Criterios de inclusión:
Pacientes sin patologías asociadas.
Pacientes incluidos en las categorías ASA I y ASA II.
Criterios de exclusión:
Pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión.
Pacientes con sepsis a nivel de la columna vertebral.
Pacientes con deformaciones a nivel de la columna vertebral.
Pacientes con reacciones conocidas a los anestésicos locales y narcóticos.
Se le informó a cada paciente de forma verbal y por escrito los objetivos del estudio, sus beneficios potenciales y los posibles riesgos a que se expondrían.
A cada paciente se le aplicó una encuesta donde se recogieron variables tales como: edad, signos vitales, complicaciones transoperatorias y postoperatorias, tiempo de analgesia postoperatoria, así como el uso de otros analgésicos. En el preoperatorio inmediato se le administró 12 cc de Cloruro Sódico al 0,9%/kg/hora, dos horas antes de la intervención quirúrgica, la medicación preanestésica con diazepam 0,25 mg/kg y atropina 0,01 mg/kg por vía endovenosa lento a todos los casos incluidos en el estudio.
Una vez trasladado al quirófano se procedió a la realización de la punción espinal. En todos los casos se colocó al paciente en decúbito lateral utilizando la técnica convencional por vía media inyectando 150 mg de lidocaína al 5% (lidocaína hiperbárica), y 0,2 mg de morfina liofilizada en jeringuillas por separado. Colocamos nuevamente al paciente en decúbito supino y las modificaciones de Trendelemburg y tren invertido estuvieron en dependencia del nivel de anestesia que se quiso alcanzar.
Grado 0: No bloqueo motor
Grado 1: Incapacidad de levantar las piernas extendidas (capaz de mover las
rodillas)
Grado 2: Incapacidad de flexionar las rodillas (solamente movimiento de los
pies).
Grado 3: Incapacidad de mover pies y rodillas.
De acuerdo a la efectividad de la técnica se inició el proceder quirúrgico con vigilancia estricta de los parámetros vitales y comunicación con el paciente para estar alerta ante cualquier complicación, las cuales fueron recogidas en nuestra encuesta.
Se consideró la hipotensión arterial y la bradicardia de la siguiente manera:
Luego de finalizada la operación las pacientes fueron trasladados a la sala de postoperatorio donde se mantuvieron con vigilancia estricta de los signos vitales y se mantuvieron controles periódicos para identificar las posibles complicaciones.
A partir de este momento se inició la evaluación de la analgesia postoperatoria mediante la utilización de una escala análoga individual del dolor.
La evaluación del dolor se aplicó después de finalizada la cirugía hasta las 72 horas que fue cuando concluyó el estudio. La utilización de analgésicos no opioides se hizo de acuerdo a la intensidad del dolor. En los casos en que se encontró dolor ligero no se utilizó analgésicos, mientras que en los que se encontró dolor moderado se utilizó una dosis de analgésicos no morfínicos y en los que se encontró dolor severo se utilizaron dosis máximas de analgésicos no morfínicos.
La duración de la analgesia se evaluó utilizando intervalos de tiempo organizados en 4 grupos:
Se recogieron y anotaron las complicaciones del postoperatorio de cada paciente.
Los efectos colaterales (prurito, náuseas, vómitos, retención urinaria, somnolencia y depresión respiratoria), se buscaron mediante interrogatorio y examen físico.
En el servicio de Anestesiología y Reanimación de la unidad quirúrgica se estudiaron en el período comprendido en nuestro trabajo un total de 20 pacientes, en los que se practicó cirugía de urgencia por cesáreas.
La Tabla I nos muestra la distribución de los pacientes según edad. En ella observamos que el mayor número de pacientes correspondió al grupo menores de 20 años con un total de 12 casos; otro grupo entre 20 y 30 años con un total de 4 casos; otro grupo entre 30 y 40 años con un total de 4 casos.
| EDAD | Nº de pacientes | % |
|---|---|---|
| 20 | 12 | 60 |
| 20-30 | 4 | 20 |
| 30-40 | 4 | 20 |
| Total | 20 | 100 |
No existe criterio uniforme en relación con la edad más frecuente de sufrir cirugía de hemiabdomen inferior. Los resultados de nuestra investigación coinciden con la mayoría de los resultados consignados en la literatura estudiada [6].
La distribución de los pacientes según complicaciones transoperatorias se encuentra reflejadas en la tabla 2.
| Complicaciones de la técnica anestésica | Nº | % del total de operaciones |
|---|---|---|
| Hipotensión | 8 | 40 |
| Bradicardia | 12 | 60 |
| Vómitos | 10 | 50 |
| Náuseas | 18 | 90 |
| Prurito | 4 | 20 |
Cuando aplicamos una técnica anestésica pueden aparecer una serie de complicaciones; la hipotensión arterial es una de las complicaciones transoperatorias mas frecuentes de la anestesia espinal [7][8]; su fisiología ha sido estudiada intensamente; se producen cambios circulatorios causados por la parálisis de las fibras vasoconstrictoras simpáticas que llegan a las arteriolas, dilatación de las venas con éxtasis sanguíneo, todo combinado con parálisis de los músculos estriados y disminución del retorno venoso [9]. En este estudio ésta fue la principal complicación: 8 pacientes presentaron hipotensión. Así mismo podemos señalar la coincidencia de esta complicación con los datos obtenidos en otros trabajos realizados en el año 2001 en los que se recoge menor número de casos con hipotensión. Ésta fue tratada aumentando el volumen sanguíneo con líquidos, posición de Trendelemburg, oxígeno y utilizando en algunas ocasiones vasopresores [10][11]. El agente vasoconstrictor utilizado fue la efedrina, la cual es un beta estimulante, y actúa aumentando el gasto cardíaco por estimulación del miocardio, siendo la efedrina la más utilizada en la literatura revisada [12].
La bradicardia se presentó en 12 casos, resultados muy superiores se encontraron en estudios realizados por Rondanat y colaboradores [13]. Liu [14] plantea en su estudio la importancia de la monitorización estricta de estos pacientes y sugiere la administración de atropina y de agentes alfa agonista inmediatamente antes de la anestesia espinal con el objetivo de prevenir esta complicación.
La bradicardia como complicación transoperatoria después de la administración de anestesia espinal se debe a la disminución del retorno venoso por afección del reflejo de bainbridge con hipotensión venosa, hipotensión del corazón derecho y retardo de la frecuencia cardíaca [15].
Otras complicaciones transoperatorias recogidas fueron los vómitos en 10 casos y 18 casos con náuseas coincidiendo con los reportados en trabajos recientes [16] en los que se recogen el 50% de vómitos y 95% de náuseas.
El prurito se presento en 4 casos. Constituye un efecto adverso que acompaña al uso de los opioides. Sin embargo no coincide con los resultados descritos en la Revista Brasileña de Anestesiología por Owczarzack Junior y colaboradores [17].
La duración de la analgesia se agrupó en cuatro intervalos:
menos de 12 horas,
entre 12 y 24 horas
entre 24 y 48 horas, y
entre 48 y 72 horas.
La duración máxima de la analgesia se recogió en el período de 24-48 horas con 16 casos; resultados similares fueron obtenidos por anestesiólogos de Berlín en el año 2001 [18]. Le siguió el período entre 48-72 horas con 4 casos y menos de 24 horas no tuvimos ningún caso. No por esperados dejan de ser interesantes los resultados obtenidos en el departamento de Anestesiología de Japón con un 64,3% de alivio del dolor en un período de 24 horas [19].
La literatura revisada plantea que el inicio y la duración del alivio del dolor después de la administración espinal de opioides, tiene gran variabilidad relacionada con:
Las principales complicaciones recogidas en la bibliografía son: prurito, náuseas, vómitos, retención urinaria, somnolencia y depresión respiratoria [20][21][22][23]. El prurito se presenta fundamentalmente en la región de la cara, pudiendo controlarse con difenhidramina [21][24][25].
El prurito se produce por el efecto directo de los opioidees en la médula espinal [26], tiene relación con la dosis y aumenta conforme lo hace la concentración del narcótico en el líquido cefalorraquídeo. Bromage [21] identificó la aparición de prurito con la diseminación rostral del narcótico.
La somnolencia se presentó en 2 pacientes en el postoperatorio inmediato, efecto colateral que rara vez se convierte en un problema. Es secundario a la dispersión del narcótico en el líquido cefalorraquídeo, los receptores del tálamo, del sistema límbico y de la corteza cerebral [27][28]. En el año 2003 se recogieron resultados similares a los nuestros en un estudio sobre el uso de la morfina intratecal en un grupo de pacientes con intervenciones ginecológicas [29].
Las náuseas y los vómitos son síntomas difíciles de aislar de las intervenciones quirúrgicas. La diseminación rostral del opioide interviene en la génesis de este efecto colateral [21][30]. En 10 de nuestros pacientes se presentaron náuseas en el postoperatorio inmediato.
Estas reacciones adversas fueron tratadas con metoclopramida y dimenhidrinato considerando que se han utilizado en otros estudios agentes antieméticos como el droperidol y el ondasetrón por Torres Huerta y Owczarzack respectivamente [17][31].
La retención urinaria se presento en 3 casos. Es un efecto secundario molesto cuya causa se atribuye al rápido inicio de la relajación del músculo detrusor de la vejiga, producido por la acción sacra local de los narcóticos señalándose además la disminución del tono parasimpático de la vejiga por efecto directo del opioide en la médula espinal [21]. Torres Huerta en un nuevo estudio en el año 2001 obtuvo un 2,5% asociando este resultado según la dosis de morfina utilizada [31]. Consideramos necesario destacar que el empleo de sondaje uretral contribuyó de manera decisiva en los resultados obtenidos relacionados con la aparición de este efecto colateral.
La reacción adversa más grave que puede presentarse durante el tratamiento con narcóticos, es la depresión respiratoria que puede ocurrir cuando se alcanza la concentración plasmática máxima del fármaco o en forma insidiosa 6 horas o más después de la inyección inicial [21]. Los factores que predisponen a la depresión respiratoria son: edad avanzada, opioides hidrosolubles, dosis elevadas, cambios importantes de la presión toracoabdominal, pacientes sensibles a los opioides, otros depresores del sistema nervioso central, la administración peridural cervical o torácica [20][21]. La depresión respiratoria es una complicación relacionada con la utilización de morfina, la cual no se recogió en ninguno de nuestros pacientes estudiados, dato que coincide con estudios del año 1993 [32]. En un estudio realizado por Jacobson y colaboradores asociaron una elevada frecuencia de depresión respiratoria al utilizar dosis elevada de morfina [33].
Durante el estudio se recogió un total de 20 pacientes, los cuales no necesitaron alternativas de analgésicos postoperatorios, pero en 2 casos se hizo necesario la administración suplementaria de dipirona, 600 mg por vía intramuscular. Consideramos que la causa del uso de analgésicos fue la extensión del tiempo quirúrgico y la manipulación excesiva. Goyagy T [34] en su estudio demostró que los pacientes a los que se les administró morfina intratecal no fue necesario utilizar dosis de analgésicos, dato que concuerda con los resultados de nuestro trabajo.
La complicación transoperatoria más frecuente fue la hipotensión arterial.
El tiempo promedio de duración de la analgesia postoperatoria osciló entre 24 y 48 horas.
Las complicaciones recogidas en el postoperatorio fueron: prurito, somnolencia, náuseas, vómitos y retención urinaria.
Solo en 2 pacientes fue necesario la utilización de analgésicos postoperatorios.
La administración intrarraquídea de morfina fue un método analgésico adecuado para garantizar un mejor postoperatorio de los pacientes estudiados.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.