ISSN: 1576-2025
Hernioplastia preperitoneal en la hernia inguinal recidivante.
Rene S. Borges Sandrino1, Santiago Luis Solís Chávez2, Joel Rodríguez Rodríguez3, Alfonso Pérez Espinosa3
1Profesor Asistente de Cirugía, 2Profesor Auxiliar de Cirugía, 3Especialista de Primer Grado en Cirugía General
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario "Doctor C. J. Finlay". Ciudad de La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 28 May 2007 © Cirugest]
Se realizó un estudio prospectivo longitudinal en el Hospital Universitario "Dr. Carlos J. Finlay", con pacientes afectados de hernia inguinal recidivada en el período de septiembre del 2001 a septiembre del 2006. En todos los casos se realizó la hernioplastia por vía preperitoneal, se colocó un segmento de malla de polipropileno multiporo a nivel del orificio miopectíneo del lado afectado.
El sexo más frecuente fue el masculino con una proporción de 13:1 y una edad predominante por encima de los 60 años. Las complicaciones que predominaron fueron el edema inguinoescrotal, los seromas, la retención urinaria, la sepsis de la herida y el hematoma escrotal. El índice de recidiva fue de 1.3% con una sola recurrencia en el estudio, y el tiempo de incorporación al trabajo fue entre 30 y 45 días en la mayoría de los casos.
La era moderna de la cirugía herniaria aparece con Eduardo Bassini, el cual en una presentación realizada en el año 1887 en la "Sociedad Quirúrgica Italiana" reportó 8 recidivas en 206 hernias reparadas en un período de tres años de seguimiento. Estos resultados tan importantes lo convierten desde entonces en "el padre de la herniología moderna" [1][2].
El índice de recidiva con las técnicas tisulares se ha mantenido en un rango de un 3% a un 5% y la recurrencia después de tratar estas hernias reproducidas por estas técnicas oscila entre un 19% y un 39% y aumenta proporcionalmente con cada nueva operación [3][4]. También se plantea el aumento de complicaciones como la orquitis isquémica y la atrofia testicular al intentar la nueva reparación en una zona con gran destrucción y deformidad de la anatomía, debido a la fibrosis cicatrizal.
El abordaje preperitoneal por una vía abdominal, combinado con el uso de prótesis de malla sintética ha venido a darle solución a estos problemas y según Bendavid de la clínica Shouldice, ha proyectado la cirugía de la hernia inguinal en la era moderna, para aportarle lo que en su opinión constituye “el arma casi absoluta contra la recurrencia herniaria” [4][5].
Según Nyhus, Thomas Annandale, de Edimburgo, fue quien expresó el concepto del abordaje preperitoneal en 1876. Bates de Seattle, en 1913, fue el responsable de perfeccionar el concepto y Cheatle, influenciado por cirujanos ingleses predecesores, realizó en 1920 una hernioplastia extraperitoneal por incisión sobre la línea alba. Cheatle, Henry, Read y el mismo McVay, entre muchos otros, utilizaron la vía preperitoneal para corregir hernias inguinales y crurales [6]. Numerosos cirujanos contribuyeron a perfeccionarlo en busca de menor recurrencia y tensión y mayor facilidad técnica, las cuales se logran con el acceso a través de una incisión lateral, descrito por McEvedy en 1950 y popularizada por Nyhus, Condon y Harkins a partir de 1960. En busca de una reparación libre de tensión, Nyhus, en ese propio año, recomendó el abordaje preperitoneal [6][7][8]. Este método original e innovativo que además elimina todos los tipos de hernias de la región inguinal fue propuesto por el francés René Stoppa y está basado en los estudios de Fruchaud, quien unificó todas las hernias de la región inguinal (directa, indirecta y femorales) y enfatizó que todas tienen su origen en el orificio miopectíneo, independientemente de su presentación clínica.
En Cuba la vía preperitoneal para las hernioplastias realizadas a nivel del agujero miopectíneo no ha sido ampliamente difundida y muchos cirujanos no están familiarizados con la misma. Parece ser que la falta de estudios randomizados a largo plazo sobre el tema ha hecho que la técnica se obvie del arsenal quirúrgico en nuestros centros [5][9]. El objetivo del presente estudio fue evaluar la efectividad de la hernioplastia preperitoneal modificada para la hernia inguinal modificada.
Se realizó un estudio prospectivo longitudinal aplicado en el Hospital Universitario “Dr. Carlos J. Finlay” con pacientes afectados de hernia inguinal recidivada desde septiembre del 2001 hasta septiembre del 2006.
Para la realización de este estudio se evaluaron los pacientes en consulta externa y se captaron todos los que presentaban hernia inguinal recidivada. A cada uno se le llenó el documento de consentimiento informado.
La serie estuvo integrada por un total de 78 en el grupo de estudio.
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
La anestesia empleada en todos los casos fue espinal con lidocaína hiperbárica. A pesar de considerarse una operación limpia, se aplicó antibioterapia profiláctica, con Cefazolina a razón de 1gr EV.
Todos los casos fueron operados por el mismo grupo básico de trabajo de cirugía para evitar transgresiones de la técnica. En cada uno de ellos se utilizó malla de polipropileno multiporo; el método de esterilización fue la cámara de óxido y etileno. La técnica quirúrgica que se utilizó, fue la siguiente: se practicó una incisión longitudinal a 2 cm. por encima de la sínfisis del pubis y aproximadamente hasta 3 cm. por debajo del ombligo, se profundizó por planos hasta llegar al espacio de Retzius, se hizo disección roma del mismo para exponer las regiones inguinales posteriores. Seguidamente se redujo el saco herniario, se localizó el orificio miopectíneo y se colocó un segmento de malla de polipropileno multiporo para tapizar dicho orificio con malla moldeada según los principios anatómicos de la región inguinal. Se revisó la región inguinal contra lateral y en caso de encontrar hernia se reparó en el mismo acto quirúrgico, independientemente de que fuera recidivada o no.
Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizó el programa Graph Pad Instad Tm.
En la serie predominó el sexo masculino, con 72 (92.3%) hombres y 6 (7.7%) mujeres, con una relación de 13:1. Esto coincide con los trabajos de Sánchez Bustos, Grandas Ramírez y otros autores quienes así lo avalan, con un 86% de hombres en sus estudios [6][9]. Este predominio masculino ha sido justificado con el descenso del testículo que trastoca las tres capas de la pared abdominal, sin embargo el ovario no desciende ni sale de la cavidad peritoneal, ya que el cerrarse el conducto de Nuck, este impide su salida. El descenso del testículo conlleva al arrastre de diferentes capas de la pared abdominal, factor que incide grandemente en la frecuente presencia de la hernia inguinal en el sexo masculino.
| Sexo | Número de casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Masculino | 72 | 92,3 |
| Femenino | 6 | 7,7 |
| Total | 78 | 100,0 |
Prevalecieron los pacientes de 61 años o más con 33 pacientes (42.3%), seguido por el de 51 a 60 años con 22 pacientes (28.2%). El restante 29.5% quedó constituido por los pacientes que se encontraban entre 16 y 50 años de edad. Todos estos datos expuestos corresponden con reportes revisados en la literatura internacional [4].
| Grupos etáreos | Cantidad | Porcentaje |
|---|---|---|
| 16 - 20 | 1 | 1,3 |
| 21 - 30 | 2 | 2,6 |
| 31 - 40 | 6 | 7,7 |
| 41 - 50 | 14 | 17,9 |
| 51 - 60 | 22 | 28,2 |
| 61 y más | 33 | 42,3 |
| Total | 78 | 100,0 |
La mayor incidencia de hernias reproducidas en la serie estuvo en los pacientes con edades por encima de los 60 años, que coincide con los resultados expuestos por Zheng. Al parecer esto se relaciona con la disminución de las fibras colágenas y al incremento de la sustancia amorfa en las fibras elásticas, transformaciones que se acentúan con la edad del paciente y que alteran la resistencia de la fascia transversalis [5].
En los pacientes ancianos, la aparición de la hernia inguinal también la favorece el surgimiento de problemas pulmonares que al estar acompañados por la tos crónica, aumentan la presión intraabdominal. Otros factores coadyuvantes son los cambios en los hábitos intestinales, particularmente la constipación, así como la presencia de síntomas relacionados con la hiperplasia prostática [14][15][16].
En la serie aparecieron 21 complicaciones. Hubo algunos pacientes que presentaron más de una, comportándose como se muestra en la Tabla III, para un total de 16 (20,5%) pacientes complicados y 62 (79,5%) no complicados. Se vieron asociados algunos casos de seromas con edema inguinoescrotal o hematoma local, así como con sepsis de la herida quirúrgica.
| Complicaciones | Cantidad de casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Edema inguinoescrotal | 6 | 7,7 |
| Dolor crónico | 1 | 1,3 |
| Granuloma de la herida | 1 | 1,3 |
| Retención urinaria | 3 | 3,8 |
| Recidiva | 1 | 1,3 |
| Seroma | 5 | 6,4 |
| Sepsis de la herida | 2 | 2,6 |
| Hematoma escrotal | 2 | 2,6 |
Al analizar los datos obtenidos se comprobó que las complicaciones más frecuentes estuvieron representadas por el edema inguinoescrotal con 6 casos para un 7,7%, seguido de los seromas con 5 casos para un 6,4%. La sepsis de la herida quirúrgica se confirmó en 2 casos, lo cual representaba un 2,6% de la serie, lo mismo ocurrió con el hematoma escrotal [15][16][17]. La retención urinaria estuvo presente en 3 casos (3,8%). La sepsis de la herida se fue más frecuentemente en los pacientes obesos y diabéticos, lo cual concuerda con lo reflejado en la literatura mundial en cuanto a la predisposición de estos pacientes a padecer de dicha patología [16].
Las mallas al ser infiltradas por bacterias que proliferan dentro y entre los poros e intersticio del material, pueden promover la infección si los poros miden más de 10 micras; las bacterias de un micrón no se eliminan por los neutrófilos ni tampoco por los macrófagos, e inducen así el crecimiento bacteriano [7]. La malla de polipropileno previene la infiltración y el crecimiento bacteriano y permite la captación de macrófagos, fibroblastos, angiogénesis y fibras de colágeno, esta malla se funde a los tejidos del paciente en un período de 8 semanas; en los casos de sepsis sobreañadida, esta incorporación o secuestro tisular se completa a la tercera o cuarta semana después de haberse controlado la sepsis, por lo que en muchos casos no es factible o necesario retirar la malla. En esta investigación estos casos fueron tratados hasta su resolución sin necesidad de retirarla [12][13][14][15][16].
La sepsis de la herida se comportó acorde a lo reportado en la literatura para las operaciones limpias, clasificación en la que se incluye la reparación de la hernia inguinal, con un índice de infección menor de un 5% [6][17].
El dolor crónico, los granulomas de la herida quirúrgica y la recidiva de la hernia se vieron en un caso respectivamente para un 1.3%.
Desde hace varias décadas las recidivas han sido una problemática a resolver por los cirujanos y en la mayoría de los casos se comporta por debajo del 1% en las técnicas protésicas. En la presente investigación se produjo solo un caso, relacionado con el tamaño de la malla colocada. Esto está en proporción con la curva de aprendizaje en la utilización de esta técnica, además pueden influir otros factores como son: segmento de malla muy pequeño, migración de la malla, desplazamiento de la misma por hematoma de la región y la incorrecta fijación de la prótesis. Estos resultados avalan la utilidad de la técnica para este tipo de hernias.
| Recidivas | Cantidad de casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Si | 1 | 1,3 |
| No | 77 | 98,7 |
| Total | 78 | 100,0 |
Por último, otra de las complicaciones en el estudio fue la retención urinaria con 3 casos (3,8%), lo que se atribuye a la técnica anestésica aplicada, la disección del espacio preperitoneal o la cateterización de la vejiga en algunos pacientes.
El edema inguinoescrotal presente en 6 casos para un 7,7% de ellos, es una complicación frecuente con el uso de esta técnica después del decolamiento del espacio de Retzius y la región inguinal posterior, además de que puede estar influenciado por la reacción inflamatoria que produce la malla en la zona. Este edema se resolvió con medidas locales sin dificultad alguna entre los primeros quince días [16][17][18].
Comparativamente y teniendo en cuenta trabajos ya realizados por otros autores, el mayor índice de recidiva lo tuvo Wantz con un 5,9% en 52 casos operados, Nyhus con un 5% de 1.200 casos, Shouldice con un 0,2-2,7% en 120 casos, San Rafael con un 1,2% en 638 casos, Hoffman con un 0,5% en 204 casos, Stoppa entre 0,5-1,1 en 1.922 casos y Lichtenstein sin recidivas en 106 casos operados con su técnica 17, 18,19. los tres primeros con técnicas puramente tisulares. De estos solo Wantz y Stoppa realizaron la técnica por la vía propuesta en esta serie y con el uso de prótesis de polipropileno, y solo Stoppa logró un índice menor a 1%, al igual que Pelissier . En nuestro estudio de 78 pacientes operados solo hubo un caso de recidiva para un 1,3% , porcentaje descrito dentro del índice de estos autores.
En el estudio predominó el sexo masculino, para una relación de 13:1.
La edad predominante fue la de más de 60 años.
Las complicaciones más frecuentes fueron el edema inguinoescrotal, los seromas y la retención urinaria, seguidas de la sepsis de la herida quirúrgica y hematoma escrotal en igual cuantía. De los 78 pacientes operados solo uno presentó recidiva, para un 1.3%.
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