ISSN: 1576-2025
Colecistitis aguda en Unidades de Cuidados Progresivos.
Jesús Miguel Galiano Gil1, Benito Saínz Menéndez2
1Profesor Auxiliar de Cirugía, 2Especialista de Segundo Grado en Cirugía General
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario "Doctor Salvador Allende". Ciudad de La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 04 Jun 2007 © Cirugest]
La colecistitis aguda en el paciente crítico es una variedad de colecistitis que se observa en pacientes que se encuentran en condiciones precarias y con deterioro de funciones vitales. También es nombrada colecistitis de estrés por aparecer cada vez más en la literatura como complicación médico-quirúrgica de pacientes postoperados, con trauma severo, quemados y en estado crítico, internados en unidades de cuidados progresivos por padecimientos incluso no quirúrgicos. Se destacan elementos diferenciales de la colecistitis de estrés con la colecistitis aguda de causa calculosa. Al exhibir un diagnostico difícil asociado a un manejo extremadamente complejo , la misma muestra una elevada mortalidad.
Acute Cholecystitis in critically ill patients is a variety that is observed in patients under precarious conditions with deterioration of vital functions. It is also called Stress Cholecystitis (SC) appearing more frequent in medical literature as a postoperative complication , severe injured patients, burnt trauma and in critical condition, admitted in intensive care units for sufferings even not surgical diseases. Some differential elements are highlighted of the CS with the stone related Acute Cholecystitis. Because it exhibites a difficult diagnosis, its management is complex and the associated mortality is extremely high.
Los cirujanos que se enfrentan a pacientes con cuadros abdominales agudos encuentran frecuentemente a la colecistitis aguda como causa del mismo. Con un diagnóstico adecuado, y una terapéutica oportuna se logra el máximo beneficio para estos pacientes. Cerca de un 95 % de la misma se deben a cálculos.
Durante años se adjudicó a la litiasis vesicular el rol primario y absoluto en la patogenia de la colecistitis aguda. Sin embargo desde 1923 ya se había señalado que “los cálculos son incidentales, no esenciales en la enfermedad vesicular" [1][2].
La colecistitis aguda postoperatoria no es una mera coincidencia, sino una complicación infrecuente pero importante en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica. La primera referencia data de 1844, en la que Duncan señaló la misma tras una herniorrafia. No es hasta 1947 que Glenn describió con mayor claridad este tipo de colecistitis de desconocida etiología y elevada mortalidad.
Constituye un clásico de la literatura médica el trabajo publicado por Lindberg y colaboradores en 1970, donde definió a la entidad en cuestión como una complicación grave posterior a traumatismos múltiples [3][4].
También es nombrada colecistitis de estrés por aparecer cada vez más en la literatura como complicación médico-quirúrgica de pacientes postoperados, con trauma severo, quemados y en estado crítico, internados en unidades de cuidados progresivos por padecimientos incluso no quirúrgicos [5][6][7].
La tecnología de apoyo en salas de cuidados intensivos ha permitido a los enfermos graves sobrevivir lapsos de tiempo antes de entrar en convalecencia y posteriormente fallecer. Es por ello que hoy en día observamos un número mayor de pacientes que sobreviven a los efectos inmediatos de traumatismos importantes y complicaciones postoperatorias severas que pueden sufrir un síndrome que antes se asociara a infección diseminada. La insuficiencia múltiple de órganos o insuficiencia de sistemas es el tributo que pagan los Cuidados Intensivos al avance impetuoso de la ciencia y la técnica. Establecida como el paradigma de la Medicina Intensiva contemporánea, sobre todo de los Cuidados Intensivos Quirúrgicos, la insuficiencia múltiple de órganos no es el resultado de una enfermedad en particular, sino de las condiciones que se conjugan en un paciente críticamente enfermo.
Dentro de las alteraciones dependientes del aparato digestivo, la colecistitis aguda alitiásica aparece en un entorno clínico de septicemia, deshidratación, debilidad extrema, estrés, cáncer, shock y durante el uso de nutrición parenteral. Esto sugiere que constituya una forma de insuficiencia o fracaso de un órgano [8][9].
Generalmente la ausencia de “litiasis macroscópica” caracteriza esta enfermedad. No existe una relación clara con la enfermedad aguda vesicular que se presenta en las formas habituales de colecistitis aguda, motivo de consulta frecuente en nuestros hospitales [10][11][12].
La etiopatogenia de la colecistitis de estrés es multifactorial al actuar a través de disímiles mecanismos, resumidos en el éstasis biliar, la isquemia vesicular y la infección, siendo estos rasgos distintos de los de la colecistitis aguda de causa litiásica.
Por ser una complicación propia de los pacientes con afecciones médico-quirúrgicas en estado critico, la colecistitis de estrés juega un importante rol en la elevada morbimortalidad que presentan estos enfermos. Esto va a estar dado por un diagnóstico demorado que condiciona una conducta terapéutica tardía.
La búsqueda de esta complicación constituye un desafío singular para el cirujano e internista. Si tomamos el ejemplo de un paciente convaleciente de una intervención quirúrgica reciente, el examen físico del mismo estará lleno de incertidumbre debido a que los síntomas y la signología que son propios del abdomen agudo se encontrarán enmascarados por la respuesta fisiológica normal del status postoperatorio cuando ha existido diéresis de la pared abdominal. Esto se potencia aún más, si nos hallamos ante un enfermo que requiera de apoyo ventilatorio y/o necesite de medicación de narcóticos, relajantes y sedantes, que muestre un abdomen con grado variable de relajación, por lo tanto “mudo” ante la incesante búsqueda del médico que lo asiste. Agregamos a lo anterior el deterioro del estado de conciencia de estos pacientes, que impide un adecuado intercambio con el facultativo, soslayando un capítulo de importancia en el diagnóstico del abdomen agudo: el correcto interrogatorio [13][14][15].
En el paciente crítico las reservas fisiológicas disponibles para reaccionar ante una complicación se encuentran disminuidas, y pueden aparecer la toxemia y el shock progresivo antes de que el médico de asistencia se percate de la gravedad de la situación.
Motivados por la elevada mortalidad de esta entidad dada por la coexistencia del fracaso de varios órganos y sistemas de la economía, unido a un diagnóstico y tratamiento demorado por las peculiaridades del paciente de alto riesgo, decidimos tomar el tema de la colecistitis aguda en el paciente crítico o colecistitis de estrés para la realización de este trabajo.
La colecistitis aguda en el paciente crítico o colecistitis de estrés, si bien no es frecuente, tampoco es una entidad rara. En la literatura revisada no encontramos referencia de frecuencia de la enfermedad en cuestión respecto al número total de pacientes ingresados en salas de cuidados progresivos, debido a que en todos los trabajos se presentan pequeños grupos de pacientes o casos aislados con este diagnóstico. Solamente Lindberg y colaboradores reportan una frecuencia de 0.5 % al diagnosticar la colecistitis de estrés en 12 pacientes ingresados con trauma severo [4].
Es adecuado destacar la existencia de una alta incidencia de este tipo de colecistitis en el periodo postoperatorio. El número de intervenciones quirúrgicas es otro factor coadyuvante, previo al desarrollo de esta entidad [2][3][5][6][7].
El proceder quirúrgico que es asociado con más frecuencia con la colecistitis de estrés lo constituyen las resecciones gastrointestinales. Son varios los trabajos que señalan a la colecistitis de estrés en el postoperatorio complicado de resecciones gástricas mostrando una alta mortalidad. Lo muestra el diagnóstico en 20 pacientes de 190 tratados por cáncer gástrico con algún tipo de gastrectomía.
La colecistitis aguda postoperatoria es también reportada como complicación gastrointestinal de procederes quirúrgicos cardiovasculares. La cirugía ortopédica y urológica pueden ser, también, el terreno para la presentación de la colecistitis de estrés. Otros procederes como la herniorrafia se han relacionado con esta entidad [16][17][18].
La colecistitis aguda postoperatoria y la colecistitis aguda postraumática son términos utilizados para describir las entidades en que más se presenta esta enfermedad. Se señala una frecuencia elevada de colecistitis aguda secundaria a traumatismo.
La colecistitis de estrés secundaria a quemaduras severas que requieren ingreso en salas de cuidados críticos no es rara. Se relaciona la magnitud, grado y extensión de la quemadura con la presentación de la colecistitis aguda [19][20][21][22][23].
No solamente la colecistitis de estrés se presenta en pacientes críticos con punto de partida de cirugía o traumatismo previo. También se presenta en pacientes en estado crítico con enfermedades de causa no quirúrgica, como el infarto agudo del miocardio. Se describe también su presentación clínica en enfermedades hematológicas, infecciosas, del colágeno e inmunológicas [24][25][26][27].
Existen algunos elementos diferenciales de la colecistitis aguda en el paciente crítico respecto a la colecistitis aguda de origen litiásico. Por ejemplo, la colecistitis de estrés generalmente se presenta en pacientes del sexo masculino y en edades geriátricas; así como la ausencia de enfermedad de origen biliar. No son pocos los autores que plantean que la enfermedad en cuestión se presenta en edades avanzadas de la vida o en pacientes jóvenes, no así en la tercera y cuarta década de la vida, como ocurre con la colecistitis aguda calculosa [28][29][30][31].
Reiss y colaboradores señalan un incremento del diagnóstico de colecistitis aguda en poblaciones geriátricas predominando en el sexo masculino. Indica un aumento de colecistitis aguda alitiásica siendo significativa la diferencia entre 2 series estudiadas de pacientes colecistectomizados con el diagnóstico de colecistitis aguda durante 1970 y 1977.
El desarrollo actual de la Medicina Geriátrica eleva la expectativa de vida de los pacientes ancianos, los que además se benefician del perfeccionamiento de los cuidados progresivos haciendo factible el diagnóstico antes imposible de enfermedades en enfermos geriátricos. Croley sienta una edad media de 70,6 años con predominio del sexo masculino con la hipertensión arterial y la diabetes mellitus como enfermedades asociadas.
Pensamos que la colecistitis de estrés, al ser una entidad de presentación fundamentalmente en edades avanzadas de la vida, no sea raro encontrar a la hipertensión arterial y la diabetes mellitusHTA y DM como enfermedades asociadas más frecuentes debido a los cambios que ocurren en el organismo durante el proceso de envejecimiento que condicionarían el desarrollo de las mismas [30][31].
Sin duda alguna la hipertensión arterial, la diabetes, las enfermedades del colágeno y otras, infieren una amplia y disímil variedad de alteraciones a nivel del sistema vascular del organismo, lo cuál pudiera tener una influencia en el desarrollo de uno de los mecanismos etiopatogénicos de la colecistitis de estrés: la isquemia de la pared vesicular.
La insuficiencia renal crónica por la gravedad y complejidad de sus manifestaciones así como por sus complicaciones es posible que tenga su rol en el desarrollo de la colecistitis de estrés.
La colecistitis de estrés posee una etiopatogenia multifactorial donde juegan un rol numerosos mecanismos que van a actuar en tres vertientes principales: el éstasis biliar, la isquemia vesicular y la infección.
Se ha señalado que el encamamiento prolongado, la fiebre, la deshidratación y los anestésicos aumentan la viscocidad de la bilis. El ayuno y la nutrición parenteral coadyuvan a la hipotonicidad vesicular o la colecistoparesia. El uso de narcóticos potencializa el éstasis biliar al contraer el esfínter de Oddi. Se ha demostrado que el incremento de presiones toráxicas por la ventilación mecánica aumenta la presión venosa hepática y la presión coledocal lo que impide el libre flujo de bilis, agravando el éstasis el sistema biliar. Lindberg sugiere un incremento de los pigmentos biliares por el uso de transfusiones múltiples.
Los cambios de tensión arterial, el stress con la consiguiente liberación de mediadores vasoactivos, la utilización de fármacos que modifican el tono vascular sistémico, la coagulación intravascular diseminada, sobre la base de enfermedades asociadas como la hipertensión arterial y la diabetes, condicionan una disminución del flujo circulatorio en la arteria cística con la consecuente isquemia de la pared vesicular. Recordemos que la arteria cística tiene carácter terminal [31][32][33][34][35][36].
Warren demuestra por arteriografía que la arteria cística mostraba dilatación con relleno marcado de sistema venoso en la colecistitis aguda calculosa, a diferencia de la colecistitis aguda alitiásica que muestra múltiples oclusiones arteriales con ausencia o bajo flujo venoso.
La hemorragia digestiva alta, a pesar de ser un diagnóstico sindrómico, aparece en la literatura como posible factor de riesgo de la colecistitis de estrés. Pensamos que su participación en la patogenia de la entidad sea explicada por la hipotensión con que frecuentemente se presenta.
La infección sobreañadida al éstasis biliar y la isquemia de la pared vesicular condicionan el desarrollo de la colecistitis de estrés. Al ser la colecistitis de estrés una entidad de pacientes críticos es común encontrar en ellos las defensas agotadas. La hipercatabolia metabólica que los caracteriza los lleva a un círculo vicioso donde el estado inmunosupresor se potencia y el shock irreversible y la falla multiorgánica los llevaría a la muerte. Agreguemos a lo anterior la existencia de procesos anarcoproliferativos, el uso de esteroides e inmunosupresores en algunos pacientes.
Si bien en la patogenia de la colecistitis aguda litiásica no se invoca la infección como causa primaria de la misma, en la colecistitis de estrés la sepsis es un importante factor patogénico aceptándose como posibles vías de infección la hematógena, linfática o canalicular ascendente.
En la colecistitis aguda calculosa se han aislado gérmenes en un 45 % de los cultivos. Zavala señala cifras similares de positividad significativa ante la presencia de leucocitos y cambios histopatológicos agudos. En la colecistitis de estrés es mucho más elevada la incidencia de cultivos positivos variando de 82 % a 100 % según autores revisados.
El éstasis biliar, la isquemia y la infección no actúan por separados. Los mismos se complementan y potencian ocasionando daño de la mucosa vesicular la cuál es muy sensible a las variaciones del flujo arterial [2][3][6][11].
La pared vesicular evoluciona rápidamente a la necrosis, gangrena y perforación. Esta injuria va a estar mediada por la liberación de fosfolipasa A2 que contiene peroxidasas lipídicas y desencadena la liberación de radicales libres de oxígeno. Estos son altamente lesivos para la pared celular al actuar sobre el complejo sistema lipídico de las membranas condicionando el estallamiento de la célula. Este mecanismo estaría facilitado por prostanoides que causan la liberación del Factor Activador de Plaquetas el cual es muy tóxico para las mismas [34][35][36].
El diagnóstico de esta entidad es muy difícil de realizar al quedar enmascarado su cuadro clínico por los síntomas y signos de la enfermedad de base.
El examen físico de estos enfermos, sin duda alguna, resulta difícil e incómodo para el facultativo al confundir los elementos sugestivos de abdomen agudo con la respuesta fisiológica normal de un postoperado, en los que los efectos de la anestesia, sedantes, relajantes musculares y narcóticos disminuyen la capacidad de respuesta del organismo [37][38][39].
Hemos de destacar que los parámetros de fiebre y leucocitosis no son de gran utilidad para identificar la presencia de infección en el recién operado. En las unidades de cuidados progresivos la fiebre menor de 38,9ºC por lo regular se debe a causas no infecciosas, al igual que la temperatura por encima de 41,1ºC. Son numerosas las causas de fiebre en los pacientes que se encuentran en salas de cuidados progresivos.
Para analizar el diagnóstico de colecistitis de estrés debemos partir de un riguroso examen físico sobre la base de un alto índice de sospecha de la enfermedad en cuestión. Después de una intervención, una taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, una disfunción respiratoria, una hiperglicemia con balance hídrico positivo durante los primeros 4 días o un íleo paralítico mantenido más de 7 días nos debe llevar a pensar en la posibilidad de sepsis intraabdominal.
En unidades de cuidados progresivos, dadas las enfermedades que condicionan la admisión de los pacientes, sus múltiples complicaciones y los procederes invasivos que se ejercen sobre los mismos, la leucocitosis no constituye un signo específico de sepsis [36][39][40][41].
Las pruebas funcionales hepáticas generalmente se encuentran elevadas en los pacientes con el diagnóstico de colecistitis de estrés al existir una colestasis. La fosfatasa alcalina y la bilirrubina (directa e indirecta) arrojarían resultados elevados sobre los valores normales.
La literatura disponible no le otorga valor a las radiografías simples de tórax y abdomen para el diagnóstico de colecistitis de estrés. Solamente nos mostrarían signos indirectos de sepsis.
La tomografía axial computarizada y el ultrasonido son de gran utilidad en el seguimiento de pacientes con trauma severo o de pacientes en estado crítico. La resonancia magnética nuclear emerge como una poderosa tecnología imagenológica con limitadas pero definidas indicaciones en el paciente de cuidados progresivos [42][43][44][45].
Estamos de acuerdo que son técnicas muy costosas, no disponibles en todos los hospitales y para su realización los pacientes deben ser movilizados lo que contraindica el proceder debido a que estos enfermos son lábiles hemodinámicamente, estando sometidos a un monitoreo constante de sus funciones vitales. Constituyen medios diagnósticos útiles y eficaces en el paciente transportable.
El ultrasonido constituye el proceder imagenológico de mayor utilidad, por su especificidad y sensibilidad en el diagnóstico de la colecistitis de estrés. No es muy costoso y puede ser llevado hasta la cama del enfermo.
Los criterios ultrasonográficos de la colecistitis de estrés están bien establecidos. Se destacan el aumento de grosor de la pared vesicular por encima de 3,5 mm. Hay que destacar otras entidades que aumentan el grosor de la pared de la vesícula tales como la ascitis, la hipoalbuminemia, la falla cardiaca y la vesícula postpandrial. Otros elementos diagnósticos son la presencia de líquido pericolecístico y/o un halo subseroso dado por el edema de la pared. La presencia de una doble capa de la pared vesicular, la distensión de órgano y la imagen de bilis de éstasis constituyen otros signos ecográficos de la colecistitis aguda en el paciente crítico. Estos signos ultrasonográficos son divididos de forma disímil por los autores revisados en criterios mayores y menores sin llegar a un acuerdo[45][46][47][48][49][50][51]
La presencia de litiasis se ha descrito como signo de ecográfico, ya que en la colecistitis de estrés los cálculos son considerados como factores predisponentes. Teefey y colaboradores describen un novedoso signo ecográfico, “las estriaciones en la pared" como elemento real de cambios gangrenosos y está dado por capas hipoecogénicas e hiperecogénicas superpuestas.
Los centelleogramas son también medios para realizar un diagnóstico preciso. Sin embargo como el paciente al que nos referimos, generalmente tiene un aclaramiento hepático pobre, la efectividad de la prueba se podría ver alterada [45].
La colecistitis de estrés se presenta en un terreno muy desfavorable. Al tener un curso fulminante y rápido con un alto porcentaje de necrosis y gangrena, se impone un diagnóstico precoz y una terapéutica de emergencia, donde el tratamiento quirúrgico de urgencia es ideal. La exéresis del órgano afecto constituye el tratamiento de elección [52][53][54].
La decisión de realizar un tratamiento quirúrgico conservador como la colecistostomía se sustenta en el estado precario de estos pacientes, deplorable por las afectaciones multisistémicas que padecen, considerándoseles pacientes de un alto riesgo quirúrgico. La colecistostomía aparece como alternativa rápida y segura en el tratamiento de la colecistitis de estrés. La misma incluso puede realizarse con anestesia local.
Actualmente existe otra opción de tratamiento de la colecistitis aguda en el paciente crítico a través de la colecistostomía transhepática percutánea. Cada vez gana más adeptos por su sencillez y escasas complicaciones inherentes al mismo. Su efectividad se incrementa cuando se complementa con el ultrasonido y la tomografía axial computarizada, los que le sirven de guía para la punción evacuadora [57][58][59][60][61][62][63][64][65][66][67][68][69].
La colecistostomía tiene también sus limitaciones. No puede descartar lesiones focales de necrosis o gangrena de la pared vesicular y cuando la colecistitis de estrés se acompaña de litiasis es necesaria otra intervención posterior como tratamiento definitivo. Además este proceder no elimina el órgano enfermo.
El tratamiento conservador de esta entidad tiene pocos seguidores. Pensamos que no es el proceder adecuado debido al desarrollo progresivo del daño de la pared vesicular con elevado porcentajer de necrosis y gangrena en el momento del diagnóstico con riesgo de perforación en un paciente en completa bancarrota de sus órganos y sistemas. Se publican fracasos del tratamiento conservador en 88 pacientes de 165 (53%), siendo necesario un proceder de drenaje cuando las condiciones vitales no eran las mismas que las del momento en que se realizó el diagnóstico[59][61][64][65][67].
La colecistitis de estrés al presentarse en pacientes con estado precario de sus funciones vitales, resulta en un diagnostico difícil y manejo complejo, lo que infiere una elevada mortalidad .La mortalidad señalada por autores extranjeros oscila desde 17,6% al 100 % [2][3][6][7][11][14][15][24].
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