ISSN: 1576-2025

Íleo biliar.
Jesús Miguel Galiano Gil¹, Orlando Pacheco Ferrer², Asunción Rodríguez Morris³, Dunia González de la Paz³, Yuranis Garcigas^4
1Profesor Auxiliar de Cirugía, ²Especialista de Segundo Grado de Cirugía, ³Especialista de Primer Grado de Cirugía General, ⁴Residente de 2º año de Cirugía General
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario "Doctor Salvador Allende". Ciudad de La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 8 Jun 2007 © Cirugest]

Resumen

El íleo biliar es una entidad inusual caracterizada por un cuadro de obstrucción intestinal mecánica causada por la impactación de uno o varios cálculos biliares en la luz intestinal. Constituye entre el 1 y el 3 % de la oclusiones intestinales mecánicas llegando hasta alrededor de un 25% en edades geriatricas con una mortalidad no despreciable. Presentamos un caso de una paciente femenina de 79 años con un cuadro de obstrucción intestinal mecánica por calculo biliar obstruyendo la luz de tercio distal del intestino delgado, en el cuál no se hizo el diagnóstico preoperatorio. Se realizó enterolitotomía con una evolución favorable.

Summary

Gallstone ileus is a non usually entity due to a clinical picture of mechanic intestinal obstruction caused by impactation of one o more billiary stones inside intestinal lumen. Its constitutes 1 to 3 % of mechanics intestinal obstructions raising up to 25 % in elderly patients. A 79 years old female patient is presented , with a clinical condition of mechanic intestinal obstruction due to an impacted biliar stone in the lumen of distal small bowel. Preoperative diagnosis was not done. Enterolithotomy was made with a good evolution.

Introducción

El íleo biliar es una entidad no común caracterizada por un cuadro de obstrucción intestinal mecánica causada por el impacto de uno o varios cálculos biliares en la luz intestinal. La misma constituye entre el 1 y el 3% de la oclusiones intestinales mecánicas llegando hasta alrededor de un 25% en edades geriátricas con una mortalidad no despreciable por las comorbilidades asociadas que caracterizan esta población [1][2][3].

Su diagnóstico preoperatorio es difícil de realizar. Existen elementos en la anamnesis, como historia de enfermedad biliar complicada en algunos casos, que asociados a los elementos clínicos de un cuadro oclusivo mecánico de instauración lenta y gradual, ayudados de elementos radiológicos como la neumobilia, nos ayudan a realizar un diagnóstico preoperatorio certero lo cuál influiría en un tratamiento oportuno [4][5].

Parece existir un acuerdo en la potencialidad de tratar la causa del cuadro oclusivo primariamente, y dejar para una segunda ocasión la solución del problema biliar en caso de que persistiera la sintomatología al respecto. Del mismo modo, existen estudios que justifican el tratamiento definitivo del problema, siempre que las condiciones locales y generales del paciente lo permitan [6][7].

Caso clínico

Paciente femenina de 79 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II , que acude a nuestro hospital referida de otro centro de salud con el diagnóstico probable de síndrome oclusivo mecánico.

Al interrogatorio, se destacó la instauración de este cuadro oclusivo de forma gradual y progresiva durante los 9 días que precedieron al ingreso en nuestro centro. No se recogieron datos de enfermedad complicada de la vía biliar. No antecedentes de laparotomía previa.

Al examen físico se constatan elementos clínicos de deshidratación hidroelectrolítica con variables hemogasométricas dentro de límites aceptables. Esto se asoció a no expulsión de heces ni gases por el recto con distensión abdominal simétrica, acompañada de aumento de ruidos intestinales.

Se instauran de inmediato las medidas para corregir el desequilibrio hídrico y mineral de la paciente, así como áquellas clásicas para mejorar las condiciones generales de un paciente con un cuadro oclusivo. Hemos de destacar el abundante drenaje de contenido intestinal por la sonda nasogástrica.

Entre los estudios radiológicos realizados, destaca una radiografía de tórax sin elemento relevante alguno. En la serie simple de abdomen pudimos observar distensión de asas delgadas a nivel central con niveles hidroaereos. No se observó distensión colónica.

Evolutivamente se mejora el estado de la paciente y se decide su intervención quirúrgica de urgencia con el diagnóstico probable de neoplasia maligna de la región del ciego.

Durante la laparotomía se encuentra distensión marcada del intestino delgado por cuerpo extraño a nivel de los 70 cm proximales a la región ileocecal. Se trata de expeler el mismo en sentido distal mediante maniobras de ordeñamiento y fracasamos. Se desimpacta el cuerpo extraño, se mueve en sentido retrógrado y se realiza enterolitotomía. Se extrae un cálculo biliar de aproximadamente 5 cm (figura 1).

Figura 1. Cálculo biliar. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Revisamos el espacio de Morrison y encontramos un proceso inflamatorio no agudo que envuelve a píloro, duodeno, omento mayor y vesícula. Por las condiciones generales de la paciente se decide no actuar sobre el proceso inflamatorio que envuelve la vesícula con posible fístula colecistoentérica.

La paciente desarrolla un postoperatorio sin complicaciones y es egresada a los pocos días.

Durante la primera consulta de seguimiento, la paciente nos muestra 3 ultrasonidos anteriores al ingreso donde se visualiza una vesícula escleroatrófica y un estudio radiológico de abdomen tomado 25 días previos a la operación en otro centro de asistencia médica, donde es evidente la neumobilia, sugestiva de fístula colecistoentérica (figura 2).

Figura 2. Neumobilia sugestiva de fístula colecistoentérica. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Discusión

La primera descripción del ílebo biliar fue hecha por Bartholin en 1645 en un estudio postmortem. Esta entidad pasa a la literatura médica como complicación poco frecuente de enfermedad biliar que infiere un diagnóstico preoperatorio difícil, así como controversias en el manejo de estos casos. No existe acuerdo en relación al tratamiento si debiera ser definitivo durante la operación inicial, o sea, corrección de la fístula biliar, o diferirlo para un segundo tiempo.

El íleo biliar se conceptualiza por la oclusión intestinal mecánica causada por el impacto de uno o mas cálculos de origen biliar en la luz del tubo digestivo. Su frecuencia es estimada entre un 1 y un 4% de todos los cuadros oclusivos en el adulto, alcanzando cifras de un 25 % en pacientes mayores de 60 años.

Este tipo de cuadro obstructivo afecta sobretodo a la población femenina con una relación mujer-hombre de 3:1, en edades geriátricas con co-morbilidades asociadas y afección de la vía biliar previa. Esto se traduce por una morbimortalidad no despreciable.

Patogénicamente, la enfermedad se debe a un proceso inflamatorio crónico agudizado, que produce un menor flujo arterial vesicular y del drenaje venoso y linfático. Esto ocasionaría un incremento de la presión intraluminal vesicular que favorecería la necrosis y una fistulización de la barrera biliodigestiva. El duodeno es el lugar más frecuente de paso de cálculos biliares al tracto intestinal, pero éstos generalmente migran a través del tubo digestivo. También se reportan casos de fístulas colecistogástricas, yeyunales, ileales y colónicas [3][4][5][6][7].

Habitualmente se trata de cálculos grandes, generalmente de mas de 2,5 cm, y únicos, que pasan de la vesícula biliar al tracto digestivo. Sin embargo se reportan casos de íleo biliar recurrente por varios cálculos. En la mayoría de los casos el sitio de la obstrucción se produce en el íleon terminal (60%), seguido del íleon proximal (25%) y, de forma más rara, en el yeyuno (9%), el colon sigmoide (4%) o el duodeno (2%). La obstrucción de este último es rara. Diagnosticada en el preoperatorio por vez primera en 1896 por Bouveret. La presencia de estrecheces o anomalías en la luz intestinal favorecen que sea mas angosta que lo usual , lo cual aumenta las posibilidades de impacto del molde biliar [8][9][10][11][12][13][14].

Lo anterior se manifiesta en el caso que presentamos, al encontrarse como causa de la obstrucción un cálculo de casi 5 cm impactado en el extremo distal del intestino delgado. Corresponde con la literatura el hecho de presentarse más habitualmente en el sexo femenino, al ser éste donde se observa la enfermedad de vías biliares mas frecuente.

La mayoría de las ocasiones el diagnóstico es realizado durante el acto quirúrgico, como ocurrió en el caso que nos ocupa. Solamente en un 30 a 50 % de los casos se realiza el diagnóstico correcto, incluso apoyado de medios complementarios, antes de la intervención quirúrgica. Su presentación clínica es un cuadro oclusivo de presentación insidiosa que varia desde 2 días hasta 3 semanas con la total detención del transito intestinal. La presencia de sintomatología biliar previa recogida en una anamnesis adecuada no prima como constante, lo cuál dificulta el certero juicio clínico para un apropiado diagnóstico. Esto trae consigo una demora en la instauración del tratamiento oportuno, implicando una importante mortalidad [15][16][17].

Dentro de los medios complementarios a citar como herramientas para un correcto diagnóstico se encuentra el ultrasonido, lo que nos permite visualizar muchas veces la fístula , el calculo impactado y la presencia de colelitiasis.

El estudio radiológico simple del abdomen aporta elementos clásicos que ayudan a pensar en el oportuno diagnóstico. Existen 4 signos radiológicos del íleo biliar descritos por Rigler:

1. distensión de asas intestinales con niveles hidroaéreos;
2. neumobilia;
3. visión directa del cálculo, y
4. cambio en la situación topográfica del cálculo previamente visualizado.

La presencia de dos de los tres primeros signos ocurre en un 40-50% de las veces y es considerado patognomónico de íleo biliar. En nuestro caso, la neumobilia fue el único signo radiológico visto en una radiografía de abdomen simple tomado 3 semanas previamente al momento del ingreso. Esto se pudiera justificar por el cierre espontáneo de la fístula biliar, lo que justifica la toma de decisión de no actuar sobre el proceso inflamatorio que le dio origen en el primer acto quirúrgico [18][19][20][21].

No podemos dejar de mencionar el papel valioso que esta tomando cada día la tomografía computarizada para el diagnóstico efectivo de esta entidad. Los signos clásicos de Rigler, descritos inicialmente en el estudio simple de abdomen, también son evidentes en vistas tomográficas (figuras 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10) [22][23]24].

	Figura 3. Signos de Rigler en estudios radiológicos. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 4. Signos de Rigler en estudios radiológicos. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 5. Signos de Rigler en estudios radiológicos. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 6. Signos de Rigler en estudios radiológicos. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 7. Signos de Rigler en estudios tomográficos. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 8. Signos de Rigler en estudios tomográficos. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 9. Signos de Rigler en estudios tomográficos. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 10. Topograma tomográfico donde se visualiza el molde biliar ocasionando un cuadro oclusivo (flecha blanca). (Haga clic en la imagen para verla más grande)

La endoscopía tiene su valor como arma diagnóstica y terapéutica en los casos de íleo biliar duodenal y colónico. Se reportan tratamientos exitosos a extraer los moldes biliares del duodeno y el colon usando los medios endoscópicos, aunque esto no es una regla [25].

Una vez realizado el diagnóstico se impone la toma de medidas para mejorar las condiciones generales del paciente, propias del deterioro que origina el cuadro obstructivo mecánico. Una vez estabilizado el paciente se procederá a la intervención quirúrgica. Durante la misma, después de ubicar el sitio de la obstrucción biliar, es preferible, siempre que sea posible, realizar maniobras digitales suaves para desimpactar el cálculo y desplazarlo próximalmente hasta una zona con la pared intestinal sana, donde se realizará la enterotomía y la extracción de la litiasis biliar, debido a que la pared intestinal contigua al cálculo suele estar congestionada y edematosa, lo que condicionaría una sutura precaria en esa área.

Durante el acto quirúrgico, no se debe omitir de realizar una revisión completa y minuciosa de la totalidad del tracto digestivo, ya que entre el 10-44% de los casos de íleo biliar se observan múltiples cálculos en el tubo digestivo.

El dilema principal radica en la decisión de realizar el tratamiento definitivo de la fístula biliar o diferirlo para un segundo tiempo. La mayoría de los autores recomiendan la intervención quirúrgica limitada al tratamiento de la obstrucción, dejando para un segundo tiempo la cirugía biliar sólo si el paciente presenta clínica de causa biliar posterior al cuadro agudo. Esto es debido a que no siempre es necesario intervenir la fístula bilioentérica, dado que ésta puede no producir síntomas o incluso cerrarse espontáneamente[1][2][3][4][5][6][26][27].

Por otro lado se reportan casos de enfermedad recurrente, e inclusos cuadros agudos de origen biliar como colecistitis y colangitis. Basados en esto, algunos autores recomiendan el tratamiento definitivo del fenómeno biliar en la misma operación donde se soluciona el cuadro oclusivo. Sin embargo, la literatura revisada, parece mostrar un aumento de la morbimortalidad en algunos estudios donde se realiza el proceder definitivo en el mismo acto quirúrgico.

Consideramos que el tratamiento debe ser individualizado para conseguir los mejores resultados en cada paciente, atendiendo a las alteraciones orgánicas, las comorbilidades asociadas, al estado general y a las condiciones clínicas del enfermo, así como a los hallazgos intraoperatorios y, por supuesto, a la experiencia del cirujano [26][27][28].

Bibliografía

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