ISSN: 1576-2025

El manejo de las sondas de aspiración pleural en la cirugía torácica general.
Orestes Noel Mederos Curbelo1, Roberto del Campo Abad2, Juan Carlos Barrera Ortega2, Juan Carlos García Sierra3, Carlos Morejón Pozo3, José Manuel da Costa3, Carlos Oliva Anaya3
1Profesor Titular de Cirugía General, 2Profesor Auxilar de Cirugía General, 3Profesor de Cirugía General
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 6 Ago 2007 © Cirugest]

Mederos Curbelo ON, Campo Abad R, Barrera Ortega JC, García Sierra JC, Morejón Pozo C, da Costa JM, Oliva Anaya C
El manejo de las sondas de aspiración pleural en la cirugía torácica general.
Arch Cir Gen Dig 6 Ago 2007. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2007/12/2007-08-06.htm

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal de los pacientes atendidos en las unidades de cuidados especiales con sondas torácicas y algún sistema de aspiración, en el Hospital Universitario Manuel Fajardo para analizar las características particulares de las mismas.
Objetivos: Estudiar los pacientes sometidos a algún procedimiento torácico en que se utilizó sondas torácicas para aspiración con un algoritmo de trabajo, determinando las conductas, las complicaciones y la mortalidad.
Material y método: Se evaluaron las 18545 intervenciones mayores realizadas durante el periodo comprendido entre 1988 y el 2006, seleccionando las intervenciones de cirugia torácica general que fueron 483 y de este universo de trabajo se seleccionaron aquellas que necesitaron sondas torácicas y algún sistema de aspiración pleural.
Resultados: La muestra esta integrada por 367 enfermos a los que se colocaron sondas y aspiración pleural y que fueron el neumotórax, las bullas, las supuraciones y las resecciones por cáncer.
Conclusiones: Los problemas en el sistema de aspiración es un factor decisivo en la cirugia torácica siendo determinante en el resultado de la cirugia por neumotórax, bullas, supuraciones pleurales y resecciones torácicas en general teniendo particulares en cada grupo de enfermedades.

Introducción

La apertura de la cavidad torácica constituye por sí sola una intervención quirúrgica con repercusión sistémica y la cirugía torácica tiene una mortalidad quirúrgica entre el 5 y el 20% [1][2][3].

El inicio de las intervenciones torácicas estuvo entorpecido por un serio problema, el aire en el espacio pleural y el colapso pulmonar. La presencia de aire en la cavidad pleural se conoce desde antes del siglo V a.c. Los médicos definieron el neumotórax durante el reino de Alejandro el Grande. En 1803, el médico francés Itard introdujo en la Medicina el término “neumotórax”, para definir aquellos procesos morbosos en los que, inexplicablemente, aparecía aire entre las pleuras de un sujeto “al parecer asintomático”. Años más tarde, René Jacinto Laennec describió sus aspectos clínicos fundamentales y demostró que podía ser reconocido en vida.

Entre los sucesos de mayor relevancia en el desarrollo de la anestesia, en la lucha por evitar el colapso pulmonar al abrir el tórax, están los intentos de Vesalius en 1855, de lograr la ventilación con fuelles a través de un estoma traqueal a ciegas, con tubo metálico por O´Dwyer en 1885, la combinación de ambos procedimientos por Matos en 1899, hasta llegar al método de Ferdinand Sauerbruch, que después de largos meses de experimentación, en 1904 comenzó a realizar operaciones colocando el cuerpo del paciente y todo el equipo quirúrgico en una cámara subatmosférica, mientras la cabeza del enfermo se quedaba afuera de la cámara con el objetivo de que este respirara aire a presión atmosférica. Años después este método fue sustituido, al introducir la cabeza del enfermo en la cámara subatmosférica.

En 1905 Konh desarrolló la anestesia orotraqueal, coincidiendo con las ideas de Meltzer y Aver, que en 1909 preconizaron la insuflación continua de aire y gases anestésicos en la tráquea. Ese año Janeway y Green utilizan la insuflación intermitente de los pulmones para controlar la respiración. En 1928 Guedel y Water introducen el tubo endotraqueal con balón insuflado a partir de la técnica de respiración controlada con oxígeno y ciclopropano; aparecía una nueva era en la cirugía torácica al lograr un campo operatorio inmóvil con buena ventilación y analgesia.

Estos elementos abrieron el camino hacia la cirugia torácica, complementando el postoperatorio con la ayuda de sondas pleurales y medios de aspiración artificial [4][5][6][7] que se mantienen hasta nuestros días como conflicto de análisis y discusión lo que nos motiva a mostrar nuestras experiencias y conclusiones en estos aspectos.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal en pacientes atendidos en las salas de cuidados especiales con intervenciones torácicas que contaban con sondas torácicas y algún tipo de aspiración pleural.

Se evaluaron las 18545 intervenciones mayores realizadas durante el periodo de e 1988 y el 2006, seleccionando las 483 intervenciones de cirugia torácica general y de este universo se excluyeron 116 enfermos en que no se utilizaron sondas pleurales (cáncer de esófago irresecables tratados con prótesis esofagicas o by pass retroesternal, cáncer de esófago resecables tratados por vía trashiatal, cáncer de cardias tratados con gastrectomías totales y esofagectomía distal por vía abdominal, acalasia del esófago operados por vía abdominal, empiemas pleurales tratados mediante ventanas pleuropulmonares y tórax batiente), quedando la muestra constituida por 367 enfermos La muestra de la serie de cirugia torácica en que se pusieron sondas y aspiración pleural fueron el neumotórax, las bullas, las supuraciones y las resecciones por cáncer.

TIPO
Operaciones mayores 18.545
  • Operaciones mayores electivas
14.057
  • Operaciones mayores urgentes
4.488
Operaciones de Cirugía Torácica 483
  • Operaciones torácicas electivas
261
  • Operaciones torácicas urgentes
222

Resultados y comentarios

1. Neumotórax

Predominaron los neumotórax espontáneos. Entre ellos, la mayoría fueron primarios representando el 50,6%. El resto de los pacientes eran portadores de neumotórax traumáticos. La pleurostomía fue suficiente en el 80%, en el resto el neumotórax persistió obligando a otras intervenciones. En todos los pacientes se realizó pleurostomía mínima alta.

La enfermedad respiratoria más frecuentemente encontrada fue el asma bronquial que junto a otras causas, hacen de la EPOC el antecedente patológico personal más importante, presente en el 20,1%, seguida por la hipertensión arterial (9,1%), diabetes mellitus (4,5%) y la cardiopatía isquémica; tres grandes factores de riesgo que se suman a la elevada prevalencia del hábito de fumar (85%).

Los tres síntomas más destacados fueron el dolor (98%), la disnea (60,4%) y la tos (26,6%), con predominio en el hemitorax derecho (59,7%).

La complicación mas frecuente de las pleurostomias fue la obstrucción de la sonda (4,7%). Dos pacientes presentaron infección de la herida de pleurostomía y otros dos pacientes presentaron enfisema subcutáneo.

En los pacientes con pleurostomía se realizaron 2 tipos de aspiraciones, uno el atmosférico con sello de agua, que se aplicó al 61,2% de la muestra y el otro la aspiración central continua (38,7%). La pleurotomía mínima indiferente fue la más realizada (77,4%), que por otro lado fue la de más complicaciones.

Las complicaciones postoperatorias en los pacientes toracotomizados fueron: enfisema subcutáneo (13,2%), fuga persistente (10,5%), neumonía (7,9%), seroma e infección de la herida (2,6%), una atelectasia y un empiema (2,6%). No tuvimos muertes en nuestra serie.

El tratamiento usual de un neumotórax es la pleurotomía con solución del problema. Incluso los pequeños (aproximadamente 15%) habitualmente no requieren tratamiento si no provocan trastornos importantes de la respiración absorbiéndose el aire en pocos días. La absorción completa de un neumotórax más grande puede llevar de 2 a 4 semanas por lo que es indispensable extraer el aire más rápidamente [2][3][4].

Las complicaciones se presentaron en los sometidos a aspiración atmosférica con sello de agua, en un porcentaje significativo: 62,9% presentaron enfisema subcutáneo local y la no reexpansión pulmonar en el 12,9%. No todos los casos se mantuvieron conectados a la aspiración central, lo que contribuyó al fracaso. El 12,9%, (8 pacientes), fueron reintervenidos; este procedimiento quirúrgico lo necesitó un grupo de la muestra de estudio que estuvo en relación directa con el tipo de aspiración aplicada.

Los problemas en el sistema de aspiración es un factor decisivo en el tratamiento del neumotórax que determina la persistencia del mismo [2][3][4].

Consideramos importante en todo paciente tratado por un neumotórax con sonda de pleurostomía considerarlo como un posible candidato a una cirugía mas radical si persiste el neumotórax con un tratamiento adecuado por mas de cinco días, con aspiración continua controlada como ya comentamos anteriormente, realizando siempre una valoración protocolizada de riesgo quirúrgico, siendo riesgosa la demora del tratamiento definitivo por favorecer la infección pleural y dificultar la respiración postoperatoria. Los pacientes con el segundo episodio de neumotórax deben ser valorados sin excepción para la toracotomía definitiva y solo se justifican otros procederes conservadores en los enfermos de alto riesgo operatorio.

En nuestra experiencia el neumotórax espontáneo que no logramos la reexpansión antes de las 72 horas es preciso determinar si existe un problema en el sistema de aspiración, en las sondas o una causa interna que mantenga el colapso pulmonar. El sistema de aspiración debe ser siempre mediante equipos intermitentes hasta lograr pegar el pulmón a la pared.

La pleurostomía con tubo de drenaje torácico conectado a un sello de agua o a un sistema de aspiración, es el estándar de tratamiento de todos los neumotórax con colapso pulmonar moderado o masivo.

Para evitar la obstrucción de las sondas debemos evitar las sondas finas; para evitarlo se requiere el ordeño sistemático de la misma por la enfermera. Es preferible las sondas gruesas mayor de 18 mm [2][3][4].

Son estrictamente necesarios cuidados postoperatorios minuciosos que realizamos en la UCIP, siendo de vital importancia la fisioterapia respiratoria, el control del dolor, la vigilancia del sistema de drenaje torácico, entre otros [1][5][6][7].

2. Bullas enfisematosas

Las bullas gigantes y las complicaciones del neumotórax fueron las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico; hay autores que proponen la cirugía inmediata en los pacientes con neumotórax por bulla, debido a la gran frecuencia de neumotórax recidivante o persistente y para disminuir el costo y la estadía hospitalaria. Uno de nuestros pacientes fue operado por infección de la bulla después de un periodo de tratamiento médico como en un absceso del pulmón que no logró la resolución del cuadro clínico.

Dos enfermos con neumotórax anterior que fueron valorados por el grupo multidisciplinario de cirugía torácica que presentaban los criterios de inclusión para la CRVP, con el propósito muy específico de mejorar su condición respiratoria muy deteriorada por la existencia de un enfisema difuso heterogéneo sin bulla gigante.

Los enfermos operados por bullas gigantes o CRVP estaban entre la 4ª y 5ª décadas. Hubo un predominio importante del sexo masculino (17:1) con respeto al femenino. El 58,4% de los enfermos tenían por lo menos una enfermedad crónica asociada.

Se encontró predominio de las enfermedades respiratorias: EPOC y asma bronquial (53% y 22%), seguidas por las cardiovasculares: hipertensión arterial (17%) y cardiopatía isquémica (14%). El 94,4% de los pacientes eran fumadores.

La técnica mas usada fue la lobectomía reglada en las bullas gigantes y la atípica en las menores. En los pacientes sometidos a CRVP sin bulla gigante se realizó la resección del parénquima pulmonar en forma de “palo de jockey”.

La complicación mas frecuente fue la fuga área en 8 pacientes, estando en tres casos en relación a problemas en el sistema de aspiración y las sondas.

Dos pacientes de la serie presentaron arritmia cardiaca en el postoperatorio inmediato, que fueron revertidas con las medidas ad hoc. En nuestra casuística tuvimos un fallecido, debido a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda en el transcurso de un postoperatorio complicado con fuga aérea y colapso pulmonar, que falleció a pesar de los cuidados intensivos, incluyendo la reintervención quirúrgica.

La pleurectomía parietal permite adherir la pleura vísceral al tórax. Ésta es nuestra técnica de elección por la seguridad de abolir el espacio pleural rápidamente, disminuyendo así el tiempo con drenaje torácico postoperatorio, y no interfiere con la necesidad de realizar una toracotomía posterior porque se puede abordar la lesión por vía extrapleural. En todos los pacientes se le dejó doble sonda torácica conectado a un equipo de aspiración continua controlado. Aunque existe controversia porque hay autores que refieren que aumenta probabilidad de fuga y ruptura de vesículas subpleurales nosotros creemos que con la aspiración la pleura vísceral se pega más rápido a la pared torácica. Se ha usado la válvula de Heimlich en los pacientes con fuga postoperatorio para disminuir la estadía hospitalaria.

En relación al medio de aspiración es muy discutido si debe utilizarse ésta intermitente o sello de agua. En nuestra experiencia lo primario es lograr una extubacion precoz utilizando de inicio equipos de aspiración intermitentes y posteriormente cambiar el sistema a sello de agua [2][3][4][8].

La fuga aérea es la complicación más frecuente, reportado así por cirujanos prestigiosos como Divisi D, Cooper JD y Laros CD. Por la frecuencia de esta complicación hay múltiples autores que exponen diferentes técnicas para cubrir la sutura parenquimatosa, tales como cubrir con pericardio bovino, pleura parietal y el uso de colas sintéticas constituidos por PTFE (polytetrafluoroetileno), cola de fibrina diluida, y algunas técnicas de pleurodesis ó pleurectomía.

Nuestro índice de fuga (22,2%) es bueno al compararlo con la literatura medica. Es importante para la prevención de esta complicación el empleo de suturadores mecánicos adecuados. Si se realiza la extirpación local de una bulla se debe ligar el bronquio; siempre que sea posible, realizar una pleurectomía adecuada y unir la pleura vísceral a la pared torácico lo antes posible. El seroma puede evitarse con un manejo cuidadoso de la herida quirúrgica, el cierre de espacios muertos y hemostasia adecuada.

3. Supuración pleural

El 30,6% de los enfermos tenía más de 50 años, en una relación hombre/mujer de 3,5 a 1. El 23% mostraba enfermedades asociadas como asma bronquial, hipertensión, diabetes y cardiopatía.

El 50% tenían neumonía lobar; el 8,3% absceso del pulmón y el 5,6% neumonía peribronquiectásicas. Esto hace que diferentes formas clínicas de enfermedades infeccioso-inflamatorias inespecíficas del pulmón constituyan el 63,9%.

En segundo lugar estuvieron los empiemas posquirúrgicos (13,9%); el 11,1% tras resecciones pulmonares totales o parciales y el 2,7% tras pospleurostomía mínima. Los microorganismos más frecuentes fueron el estafilococo dorado y el estreptococo, y no se apreció cultivo positivo en 10 enfermos.

En la fase exudativa se logró la curación con pleurotomía mínima en 5 enfermos y combinado en 2 con lavado pleural continuo. En la fase fibrinopurulenta la decorticación temprana y la ventana de Eldesser fueron los tratamientos utilizados y se logró la curabilidad en todos los enfermos que se hallaban en esta fase.

El drenaje por pleurotomía tiene un riesgo ínfimo y ofrece mayor número de curaciones bacteriológicas, anatómicas y funcionales, y es el método de elección en los primeros 10 días de la enfermedad [9][10][11].

Si hay dificultad en el drenaje, además del tubo de pleurotomía se puede insertar un catéter en el segundo espacio intercostal e instilar líquidos de soluciones salinas con fibrinolíticos o sin éstos, y se podrán utilizar sustancias fibrinolíticas con actividad intrapleural como la estreptoquinasa.

Fueron tratados 16 pacientes en fase organizativa. A diez (62,5%) se les realizó decorticación clásica con pleurectomía. A tres que se encontraban en fase de organización tardía se les realizó paquipleurectomía y los tres restantes requirieron resecciones pulmonares (dios presentaban abscesos crónicos y en uno se requirió neumonectomía y en otro lobectomía).

El otro paciente neumectomizado fue un herido por arma blanca, con antecedentes de tuberculosis pulmonar, tratado en otro centro con una lobectomía superior derecha, al que le quedó como secuela una fístula broncopleurocutánea y una cavidad empiemática.

Las complicaciones más frecuentes fueron las sépticas: respiratorias, urinarias, vasculares y de la herida. La complicación postoperatoria más frecuente fue la neumopatía inflamatoria nosocomial (28,6%), y la mortalidad de la serie de 5,6%.

En la fase exudativa y fibrinopurulenta la pleurostomia, con o sin lavado, puede ser el único tratamiento. En nuestra serie quedó demostrado que el fracaso en el drenaje con sonda condiciona el paso a la otra fase de la enfermedad con intervenciones de mayor complejidad [9][10][11].

4. Resecciones pulmonares por tumores

La mayoría de los pacientes fue del sexo masculino, con una relación de 6,6 a 1. Las décadas de vida más afectada fueron la sexta y la séptima con el 78,1% de los pacientes. Los antecedentes de enfermedades respiratorias se encontraron en 22 enfermos (20,2%), e incluyeron asma bronquial, bronquitis crónica, enfisema pulmonar bulloso y tuberculosis. El 94,5% de los pacientes eran fumadores, con mayor frecuencia en el sexo masculino.

El 67,7% de los enfermos fueron atendidos antes de los 6 meses del primer síntoma y el 5,7% después de los 9 meses. Todos los pacientes con un período de síntomas superior a los 6 meses se encontraban en los estadios clínicos II y III. Las radiografías de tórax, la tomografía lineal y la tomografía axial computadarizada presentaron un 100% de utilidad. La broncoscopia flexible tuvo mayor sensibilidad diagnóstica que la rígida. El esputo permitió el diagnóstico en el 50,5% de los pacientes y el BAAF tuvo un 87,5 % de efectividad.

En las complicaciones destacan como causa de muerte las cardiovasculares y respiratorias.

En las resecciones pulmonares existen dos periodos importantes a la hora de aparecer las complicaciones, el sangrado y el fallo cardiorrespiratorio; en particular las arritmias son frecuentes en las primeras horas y posteriormente los problemas de la reexpansión pulmonar [12][13][14].

En particular tiene una importancia vital el apoyo ventilatorio. Si bien es vital lograr la extubacion precoz en las resecciones por neumotórax y bullas enfisematosas en las resecciones por tumores, no es vital el tubo endotraqueal precozmente sino lograr un apoyo vital ventilatorio acorde con las posibilidades del enfermo, de tal manera la aspiración debe ser mediante equipos de aspiración intermitente en la primera fase y valorar posteriormente con sello de agua. En el caso de nemonectomia, de tener una sonda pleural, es prohibitivo el uso de aspiración intermitente debiendose conectar a un sello de agua solo como testigo de un posible sangrado hasta que se estabilice el mediastino [12][13][14].

Somos partidarios del uso de dos sondas siempre que se realicen resecciones parciales (segmentectomias, lobectomías y bilobectomias) conectadas a un equipo de aspiración intermitente y una sola sonda conectada 24 horas a un frasco de sello de agua en la neumonectomia, aunque en ocasiones no dejamos sondas en estas circunstancias.

Conclusiones

  1. Los problemas en el sistema de aspiración es un factor decisivo en el tratamiento del neumotórax que determina la persistencia del mismo.
  2. Para evitar la obstrucción de las sondas debemos evitar las sondas finas; para evitarlo se requiere el ordeño sistemático de la misma por la enfermera. Es preferible las sondas gruesas de calibre mayor de 18 mm.
  3. En la cirugia torácica es vital la vigilancia del sistema de drenaje torácico.
  4. El fracaso en el drenaje con sonda en la supuración pleural condiciona el paso a la otra fase de la enfermedad con intervenciones de mayor complejidad.
  5. En las resecciones por bullas enfisematosas el uso de dos sondas conectadas a un equipo de aspiración continua controlado permite que la pleura vísceral se pegue más rápido a la pared torácica.
  6. Recomendamos dos sondas en las resecciones pulmonares parciales conectadas a un equipo de aspiración intermitente y una sola sonda conectada 24 horas a un frasco de sello de agua en la neumonectomia.

Bibliografía

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