ISSN: 1576-2025
Apendicitis aguda en saco de hernia incisional post-colecistectomia laparoscópica: presentación de un caso.
Alfredo García Ferrer1, Fredy Collazos1, Leonardo Gutiérrez1, Juan Pablo Canencio1, Gilson Botelho2
1Residente 1º año de Cirugía General, 2Jefe de Servicio y Departamento de Cirugía General
Servicio y Departamento de Cirugía General. Hospital Estadual Carlos Chagas. Río de Janeiro. Brasil.
[Arch Cir Gen Dig, 10 Ago 2007 © Cirugest]
En la era de los procedimientos laparoscópicos en cirugía general, numerosas operaciones que tradicionalmente eran efectuadas por cirugía abierta, actualmente se hacen con técnicas laparoscópicas. Sin negar su utilidad y ventajas ante la cirugía abierta, las técnicas laparoscópicas traen consigo también, complicaciones dentro de las cuales están las referentes a las hernias incisionales en sitios de implantación de trócares, las cuales son poco frecuente pero de alta morbimortalidad si no son sospechadas. El hallazgo de una hernia incisional en el sitio de implantación del trócar post-cirugía laparoscópia conteniendo en su saco herniario el apéndice cecal en proceso inflamatorio agudo es mucho menos frecuente aun, por decir desconocido o no documentado. Por lo que se debe tener alta sospecha clínica para realizar el diagnostico de apendicitis aguda en un paciente con una hernia abdominal o inguinal, la cual la mayoría de las veces se descubre durante el acto quirúrgico. Se describe el caso de una paciente que consulto al servicio de emergencias por dolor abdominal, fiebre e inflamación de la piel de la región periumbilical, flancos e fosa iliaca derecha.
No cabe la menor duda del hecho de que tras el advenimiento de las cirugías laparoscópicas las tasas de morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria y tiempo de reintegración a las actividades cotidianas en los pacientes disminuyeron considerablemente. Junto a los indiscutibles beneficios observados, también se evidencias complicaciones asociadas a ellas entre las cuales se encuentran las hernias incisionales cuya frecuencia varia de 0,5 a 6% en la literatura médica y su conocimiento acerca de su fisiopatología es poco conocida aún. Se cree que se debe al retiro de los trócares antes de liberar el neumoperitoneo, por lo que se ejerce presión positiva y hace que el intestino se proyecte sobre el orificio aponeurótico, produciendo así la hernia. Esto conduce a la posibilidad de encarcelamiento de la hernia (6 a 15%) y al estrangulamiento (≤ 2%)[3] de la misma.
La conocida hernia de Amyand que consiste en encontrar apendicitis aguda en el saco de una hernia inguinal, se diferencia a lo lejos de esta nueva presentación en la pared abdominal.
El reporte de algún caso en la literatura de una hernia incisional conteniendo en su saco herniario el apéndice con proceso inflamatorio agudo es nulo, por lo que se quiere dar a conocer esta variante de si se puede decir de las hernias que contiene en su saco el apéndice cecal.
Paciente femenina de 67 años con cuadro clínico de inicio de más o menos 2 semanas evolución de dolor abdominal difuso asociado a fiebre alta no cuantificada intermitente, que cedían a la administración de antipiréticos orales. El día que consulta a emergencia la paciente presentó acentuamiento del dolor abdominal y de la fiebre, sin mejoría con el antipirético; asociado a los síntomas, la paciente presentó distensión abdominal, vómitos de contenido gástrico en números de 4 y presencia de gran zona de inflamación en la piel de la región periumbilical, flancos e fosa iliaca derecha.
Como antecedentes personales importantes, la paciente es hipertensa en tratamiento regular con antihipertensivos orales y ASA, 100mg diarios, como protector cardiovascular; y como antecedentes quirúrgicos, a la paciente le fue realizada una colecistectomia por videolaparoscopia hace 9 años sin complicaciones.
Al examen físico, se encontró una paciente conciente, orientada, febril, hidratada. En el abdomen, se notó distendido, con la presencia de una gran masa inflamatoria en región periumbilical, y zona inflamatoria en flancos e fosa iliaca derecha. A la auscultación, los ruidos intestinales se encontraban disminuidos; y a la palpación-percusión, se notó abdomen timpánico, doloroso a la palpación tanto superficial como profunda difusa, sin signos de irritación peritoneal. El resto del examen físico fue normal.
Exámenes complementarios:
Se hace el diagnostico de hernia epigástrica estrangulada. Se realiza preparación de la paciente para ser llevada para laparotomía.
Ficha quirúrgica:
Procedimiento realizado: apendicetomía + drenaje de absceso de pared abdominal + lavado de cavidad con Solución Salina + reducción de las hernias + revisión de la hemostasia + cultura de la secreción del absceso. Se cerró la aponeurosis sin corrección de las hernias con puntos en X con sutura no absorbible 1/0. Se dejó un drenaje tubular encamisado con un drenaje de Penrose. La piel se dejo abierta para un cierre por segunda intención.
En el postoperatorio, la paciente evolucionó de forma satisfactoria.
El cultivo de la secreción reporto E.Coli sensible a ciprofloxacina.
Se realizo antibióticoterapia IV por 10 días, además de lavados diarios con Solución salina y curativos con Dersane y Colagenasa.
Al undécimo día del postoperatorio, se realizó nuevo cultivo de la herida operatoria y controles paraclínicos. El cultivo fue negativo y los resultados de laboratorios estuvieron dentro los limites de la normalidad. Se mantuvo el lavado de la herida por 4 días además de los curativos diarios.
En el décimoquinto día del postoperatorio se realizó aproximación de la herida operatoria con sutura no absorbible 3/0 y curativo.
Se dió de alta hospitalaria de la paciente al día siguiente con recomendaciones y control ambulatorio de cirugía.
Durante el control ambulatorio se evidenció el cierre progresivo por segunda intención de la herida operatoria sin complicaciones.
Afortunadamente para nosotros es un caso extremadamente interesante que hemos intervenido en nuestro hospital ya que la literatura universal reportando esta patología es casi nula, con lo cual queremos dar a la comunidad científica una gran alerta de sospecha clínica de una nueva presentación de la apendicitis aguda.
Desafortunadamente por conflictos administrativos no se contó en el momento con cámara fotográfica para reportarla lo cual hubiese sido de gran ayuda.
El hallazgo de una hernia incisional en el sitio de implantación del trócar post-cirugía laparoscópia conteniendo en su saco herniario el apéndice cecal en proceso inflamatorio agudo es mucho menos frecuente aun, por no decir desconocido o no documentado. Por lo que se debe tener alta sospecha clínica para realizar el diagnostico de apendicitis aguda en un paciente con una hernia abdominal o inguinal, la cual la mayoría de las veces se descubre durante el acto quirúrgico.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.