ISSN: 1576-2025
Hernia diafragmática traumática. Informe de un caso.
Leonardo Carballosa Espinosa1
1Profesor Instructor de Cirugía
Servicio de Cirugía General. Hospital General Docente "A. Neto". Guantánamo. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 20 Ago 2007 © Cirugest]
Se realiza el informe de caso de un paciente de sexo masculino, de 64 años de edad, que sufre una herida tóraco-abdominal. El paciente llega al cuerpo de guardia con dolor torácico, ansiedad, cianosis, síntomas y signos de anemia aguda. Se le realizan estudios de urgencia como hemograma, radiología torácica anteroposterior y lateral y ultrasonido torácico, demostrándose que el paciente presentaba una hernia diafragmática traumática, con un hemoneumotórax pequeño secundario a una lesión del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. El paciente es intervenido quirúrgicamente de urgencia. Se le realiza una toracotomia anterolateral izquierda, neumorrafia, pleurotomia mínima alta y baja, y frenorrafia, reduciendo el estómago hacia la cavidad abdominal. El paciente se recupera adecuadamente y es egresado a los 15 días completamente asintomático.
El diafragma puede lesionarse por penetración directa como consecuencia de traumatismo no penetrante de abdomen o tórax.
Las lecciones no penetrantes del abdomen o tórax producen aumento neto de la presión intraabdominal o torácica, generalmente causa de desgarro en la porción central posterior del diafragma [1].
En ocasiones, pueden arrancarse las fijaciones periféricas del diafragma a la pared torácica. Se producen hernias diafragmáticas traumáticas en el lado izquierdo el 98 % de las veces; el hígado parece proteger el diafragma derecho, el defecto suele ser amplio, y con frecuencias viseras abdominales penetran en el tórax [2][3].
Debe sospecharse el proceso cuando hay posibilidad de hernias diafragmáticas, porque quizás solo quede en el tórax izquierdo una pequeña parte del estómago, bazo, o hígado, que únicamente cause cambios mínimos en las radiografías simples del tórax. Las heridas del diafragma pueden ocasionadas por armas corto punzante, arma de fuego de carga única, arma de fuego de cargas múltiples o por traumas contusos [4][5][6].
Toda herida del diafragma izquierdo, independientemente del tamaño y la localización y de si existen o no heridas asociada, es quirúrgica, por lo tanto el diafragma debe suturarse [7].
Este procedimiento es necesario porque la presión negativa intrapleural y la presión positiva intraabdominal ejerce un flujo constante hacia el tórax, lo que hace que las viseras se hernien, tarde o temprano hacia la cavidad torácica [8][9].
El tiempo de aparición de una hernia postraumática, que haya pasado desapercibida, depende del tamaño de la herida y de la existencia del incremento de la presión intrabdominal por efecto del trabajo físico o por trastornos por concomitantes. El cuadro clínico generalmente se caracteriza por dolor toráxico, disnea, cianosis, inquietud y trastornos digestivos como nauseas y vómitos.
Esta indicada la reparación operatoria tan pronto como lo permita el estado general del paciente. La vía preferida es la de una toracotomía posterolateral izquierda o una incisión toracoabdominal [10][11].
La exploración quirúrgica temprana disminuirá el peligro de complicaciones. En algunos casos la hernia diafragmática pasará inadvertida durante años, y habrá colapso de parte del pulmón por el espacio que ocupan las viseras abdominales. Incluso cuando se efectúa la operación tardía, los resultados han de ser buenos porque la expansión del pulmón en colapso suele mejorar la función ventilatoria [12][13][14].
Paciente: N.P.R. Historia clínica: 94780. Edad 64 años; sexo masculino; raza blanca.
Paciente que fue agredido sufriendo una herida tóraco-abdominal por arma blanca. Es traído al cuerpo de guardia con dolor torácico, disnea, cianosis, palidez cutánea mucosa, mareo, decaimiento y sangramiento externo de la herida torácica.
Examen físico: Mucosas hipocoloreadas.
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido en la base del hemitorax izquierdo, expansividad torácica disminuida, frecuencia respiratoria en 24 por minutos.
Aparato cardiovacular: tensión arterial 100/70 mm/hg; pulso: 96/m.
Abdomen: Ligeramente distendido, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no contractura, ni reacción peritoneal.
Sistema nervioso: conciente, orientado en tiempo, espacio, y persona, ligeramente intranquilo.
Punción abdominal negativa.
Lavado peritoneal negativo.
Hemoglobina:10 gr/L.
Ultrasonido abdominal y torácico: no se aprecia líquido libre en cavidad abdominal, ni lesiones en vísceras macizas; ligera cantidad de líquido en el hemitórax izquierdo.
Radiología de tórax: se visualizan signos de una hernia diafragmática traumática, con visualización de la cámara gástrica en el hemitórax izquierdo con un hemotórax ligero.
Se decide la intervención quirúrgica del paciente. Se le realiza una toratocomía posterolateral izquierda aspirándose 500 ml de sangre en hemitórax izquierdo y encontrandose una herida sangrante de 5 cm en el lóbulo inferior izquierdo del pulmón. Se le realiza neumorrafia. Se encuentra el estómago en la cavidad torácica. Se reduce a la cavidad abdominal y se realiza reparación del diafragma en dos planos, se deja drenaje torácico.
El paciente evoluciona satisfactoriamente y a los 8 días es egresado de la institución hospitalaria sin ningún tipo de secuela.
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Figura 1. Radiografía póstero-anterior de tórax realiza a la llegada del paciente a Urgencias. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 2. Radiografía lateral de tórax realiza a la llegada del paciente a Urgencias. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 3. Se realiza toracotomía posterolateral izquierda, aspirándose en cavidad torácica 500 ml de sangre por una herida sangrante en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 4. Se realiza exploración del trayecto de pulmón lesionado, ligadura de vaso arterial sangrante y neumorrafia. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 5. Se encuentra el estómago en cavidad torácica y se reduce hacia la cavidad abdominal, para realizar la reparación del diafragma. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 6. Reparación del diafragma en 2 planos con sutura irreabsorbible y se realiza pleurotomía mínima alta y baja con cierre de la pared torácica. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
La lesiones tóraco-abdominales por armas blancas son frecuentes; generalmente son torácicas o abdominales. Las lesiones de tórax se observan con frecuencia creciente y representan unos de los complejos diagnósticos mas difíciles y desalentadores para el médico [1][5][7].
La cavidad torácica contiene órganos vitales que pueden lesionarse sin signos externos importantes de traumatismo. Con demasiada frecuencia el paciente tiene muy buen aspecto y luego, repentinamente, entra en shock con insuficiencia respiratoria seguida de paro respiratorio o cardiaco [9][10].
El informe de nuestro caso resulta complejo en el diagnóstico y el tratamiento porque además presentaba una lesión del diafragma como consecuencia del traumatismo penetrante tóraco-abdominal [11][12].
El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose la reparación pulmonar y diafragmática obteniéndose resultados exitosos en el tratamiento quirúrgico y rehabilitación del paciente.
Está indicada la reparación del paciente tan pronto como lo permita el estado general del paciente. La vía preferida es la toratocomía lateral izquierda, o una incisión tóraco-abdominal. En mucho de estos pacientes la rotura diafragmática va acompañada de rotura múltiples de costillas o de otras lesiones torácicas [14][15].
| 1. | Departamento de Cirugía, Escuela Medicina, Universidad de la Habana. Cirugía, Tomo II. Edit. Ciencia y Técnica, La Habana, 1971: 311-353 |
| 2. | Ministerio de las Fuerzas Armadas. Cirugía de Guerra, Tomo II. Edit. Ciencia y Técnica, La Habana 1969:737-785 |
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| 5. | Davis Christopher. Tratado de Patología Quirúrgica, Tomo II. Edit., Científico Técnica, La Habana 1983:2047-48 |
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© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.