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ISSN: 1576-2025
La endohernioplastia. Detalles técnicos.
Juan R. Cruz Alonso
Especialista de Primer Grado de Cirugía General
Servicio de Cirugía General. Hospital "Enrique Cabrera". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 3 Sep 2007 © Cirugest]
Las hernias han acompañado al ser humano desde sus inicios. Las que se originan en la región inguinal han logrado atraer la atención de innumerables científicos, anatomistas y cirujanos de todas las épocas. Constituyen hoy en día un problema de salud por su alta incidencia. Se presenta los antecedentes históricos de la reparación herniaria, comenzando por la cirugía prehelénica, hasta la reparación protésica videolaparoscópica. Se detalla gráficamente paso a paso las dos técnicas fundamentales realizadas por mínimo acceso: La técnica transabdominal preperitoneal y la técnica totalmente intraperitoneal. Se concluye exponiendo las ventajas y desventajas de estas variantes de reparación de las hernias y las posibles indicaciones de estas modalidades de hernioplastia.
The hernias have accompanied the human being from their beginnings, those that originate in the region inguinal have been able to attract the attention of countless scientific, anatomists and surgeons of all the times. They constitute today a problem of health for their high incidence. It is presented the historical antecedents of the hernia repair, beginning with the surgery prehelenica, until the repair videolaparoscopica. It is detailed graphically step by step the two fundamental techniques carried out by minimum access: The technical transabdominal preperitoneal and the technique totally intraperitoneal. We conclude exposing the advantages and disadvantages of these variants of repair of the hernias and the possible indications of these hernioplastia modalities.
Las hernias han acompañado al ser humano desde sus inicios. Las que se originan en la región inguinal han logrado atraer la atención de innumerables científicos, anatomistas y cirujanos de todas las épocas. Constituyen hoy en día un problema de salud por su alta incidencia, con estimaciones mundiales de 15 por cada mil individuos. Uno de cada cinco hombres y una de cada cincuenta mujeres la padecerán en algún momento de sus vidas con la consiguiente influencia social y laboral.
Las causas implicadas en la génesis de la hernia inguinal son muchas, por lo que en la actualidad se considera multifactorial su etipatogenia. Comparten todas una característica común, la de emerger a través del orificio miopectíneo de Fruchaud.
La historia del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal la podemos dividir en cuatro etapas: la primera, los primeros 3000 años nulos; la segunda, la época quirúrgica; la tercera, el punto de viraje con el uso de prótesis y por último la época laparoscópica [4].
Las primeras descripciones de la hernia inguinal, al igual que en muchos tópicos de la historia medica, fueron hechas por los egipcios. La cirugía prehelénica primitiva estaba basada en el empirismo, la magia y el oscurantismo, no iba más allá de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Ni los egipcios, ni los cirujanos barberos de la edad media hicieron contribución significativa a la reparación de la hernia inguinal. Los bragueros fueron probablemente el legado más duradero de estos 3000 años totalmente improductivos. La cirugía tuvo que esperar a que la anatomía fuera claramente descrita y que la asepsia fuera totalmente comprendida. Ese momento llegó en 1871.
Joseph Lister, el 12 de agosto de 1865 trató una fractura expuesta de la tibia con vendajes con ácido fénico. Esto llevó con el tiempo a una sorprendente disminución de la mortalidad de un 45% a un 15% en sus pacientes con amputaciones. Este hecho llamó la atención de Marcy, quien visitó a Lister en Glasgow y aprendió la asepsia de él. De regreso a Boston y equipado con los poderosos conceptos de asepsia, fue el primero en publicar los resultados de la reparación de una hernia inguinal, accediendo a ella en el piso del canal inguinal.
Eduardo Bassini en Italia, continuó el concepto de reparación anatómica. Muchos cirujanos siguiendo la técnica de Bassini, pusieron énfasis en algunos matices anatómicos y variantes técnicas apareciendo procederes y nombres como Ferguson, Halsted, Ponka, y Lotheissen-McVay que fueron captando cirujanos en sus filas como seguidores de sus procedimientos. Esas técnicas fueron todas consideradas herniorrafias [2][4].
Toda la historia moderna de la cirugía está fuertemente influida por la evolución de la tecnología. A finales del siglo XX el desarrollo tecnológico puso en manos de los cirujanos, materiales protésicos cada vez más histocompatibles. Los trabajos de dos cirujanos: Usher y Lichtenstein aceleraron esta etapa de tratamiento protésico.
Lichtenstein comunicó en 1986 y 1989, los primeros resultados del uso de una prótesis de polipropileno en la reparación de hernias inguinales. Este autor constató, tal como había señalado Usher, la importancia de liberar de tensión los bordes de la zona que se repara, empleando un material protésico, demostrando además la disminución de las recidivas [4][5].
En recientes artículos basados en meta análisis, los autores llegan a la conclusión de que las técnicas convencionales de herniorrafia (Bassini, Mac- Vay, Shouldice) son ya historia y consideran que la reparación protésica es el procedimiento de elección en la hernia inguinal.
Aunque todavía no hay un consenso totalmente extendido entre los cirujanos, es obvio que las recidivas tras las reparaciones con materiales protésicos han descendido hasta alcanzar cifras muy bajas. Se han constatado porcentajes de recidivas en hernia inguinal del 1-2%. Ello es más que satisfactorio, si se tiene en cuenta que las recidivas con técnicas no protésicas se situaban entre el 10-12%.
No hay ninguna duda en la mente de cualquier cirujano que el área con los detalles anatómicos más complejos es la ingle y la pelvis. No obstante, el conocimiento de la anatomía clínica para la reparación de la hernia inguinal abierta necesita ser reenfocado y repensado para aplicarlo a la endohernioplastia, ya que la mayoría de los textos de anatomía quirúrgica no ilustran con suficiente claridad la anatomía posterior de la región inguinofemoral, por lo que los cirujanos tradicionalmente no están familiarizados con esta perspectiva, y si a eso le sumamos la pérdida de la sensación táctil y de la dificultad de la visión bidimensional de la cirugía videoendoscópica, es fácil comprender que solo se realice el 15 % de las reparaciones por esta vía [1].
Durante la hernioplastia laparoscópica (HL), numerosas estructuras que son usualmente visibles por el método abierto como el ligamento inguinal, el tubérculo púbico, los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, son poco o no visibles por esta vía; contrariamente, se pueden fácilmente apreciar por la HL un número de estructuras que por la vía convencional solo son asequibles después de una minuciosa disección, como el ligamento de Cooper, tracto iliopúbico etc.
Primeramente haremos una serie de referencias anatómicas importantes para el conocimiento, familiarización y comprensión de dicha zona anatómica. Comenzaremos con el anillo inguinal profundo, ubicado en el centro de la imagen laparoscópica. Posteriormente representaremos en el borde medial inferior del anillo profundo, el conducto deferente dirigiéndose medialmente hacia las vesículas seminales y la próstata. Cruzando sobre el conducto, pero extendiéndose en forma lateral, está la arteria y la vena espermática.
Medial al anillo y siguiendo el curso de la vaina del recto están la arteria y vena epigástricas inferiores.
Para finalizar localizamos el tracto iliopúbico extendiéndose en forma horizontal en el borde inferior del anillo. Y finalmente, el ligamento de Cooper pasando en forma diagonal por debajo de ambos vasos ilíacos.
Colborn y Skadlaskis [5] en 1998 describió el triángulo de Doom o triángulo de la muerte, limitado medialmente por el conducto deferente, los vasos testiculares lateralmente y por debajo el pliegue de peritoneo disecado para la colocación de una prótesis. Hacia la base del triángulo y a través de él, pasan los vasos femorales y la rama genital del nervio genitofemoral. Se describe también el llamado triángulo del dolor, limitado inferomedialmente por los vasos testiculares y por el tracto iliopúbico súpero-lateralmente. De adentro hacia fuera pasan el nervio fémoro-cutáneo lateral, la rama femoral del génito-femoral y el nervio femoral [5] (ver figura 1).
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Figura 1. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Numerosos estudios han comparado las desventajas y ventajas de la endohernioplastia. Desde sus inicios la HL ha contado con controversia. Sus defensores esgrimen que el procedimiento es mejor que el convencional porque se asocia a menor dolor postoperatorio, más rápida reincorporación a la actividad laboral y mejor resultado estético. Los detractores argumentan que hay un mayor índice de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias (naturaleza invasiva del proceso, especialmente en la técnica intraperitoneal), un índice mayor de recurrencia y mayor coste hospitalario. Además los resultados a largo plazo son desconocidos. Esta controversia ha empujado a muchos investigadores a realizar estudios aleatorizados en un intento de aclarar las cuestiones anteriormente descritas. Los resultados publicados han sido contradictorios en algunos aspectos, alimentando aún más el debate [14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24].
La realidad actual refleja que seguirá habiendo cirujanos que no ofrezcan a sus pacientes una HL como opción en el tratamiento de su hernia. Algunas razones para ello son la falta de entrenamiento en estas técnicas, pobre habilidad laparoscópica, percepción de mayor coste económico, aspectos anestésicos y de filosofía personal acerca del “tratamiento óptimo de las hernias”.
Esta técnica tiene como ventaja, la familiarización del cirujano con la zona, una mayor orientación espacial, mayor amplitud, la posibilidad de realizarla en el mismo tiempo quirúrgico en otras intervenciones de la cavidad abdominal, la fácil identificación y tratamiento de otras hernias contralaterales. Tiene como desventajas el uso obligado de anestesia general endotraqueal, y del uso de las endograpadoras para la fijación de las mallas, además de las posibles complicaciones como: lesiones intestinales, lesiones vesicales, lesiones de grandes vasos, fístulas intestinales, migración de la malla y dolor postoperatorio por colocación de grapas en el llamado triángulo del dolor.
En la sala de operaciones hay algunos pasos básicos que deben cumplirse en una endohernioplastia:
La disposición del equipo quirúrgico se muestra en la figura 2.
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Figura 2. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
La óptica se coloca por un puerto umbilical de 10 mm. Los puertos de trabajo de 5 mm se colocan en la línea medioclavicular, el trocar ipsilateral a la hernia unos 5 cm por encima de una línea trazada entre las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el trocar contralateral a la hernia unos 5 cm por debajo de ella (ver figura 3).
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Figura 3. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Se tracciona el peritoneo por encima del anillo inguinal profundo a unos 7 cm de éste y se secciona con tijeras o hook, desde la región lateral a 5 cm por fuera del anillo hasta el ligamento medial, teniendo cuidado no lesionar los vasos epigástricos. Se diseca ampliamente el colgajo hasta el tubérculo púbico, por detrás de este, más allá de la línea media y quedar bien expuesto el ligamento de Cooper (ver figura 4).
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Figura 4. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Se diseca el colgajo superior y se procede a reducir el saco, maniobra que se facilita por la reducción del ayudante por la cara anterior de la región inguinal.
En el caso de las hernias directas, el primer paso de la intervención suele ser más sencillo. La incisión peritoneal es la descrita al principio, y el abordaje del saco, que se inicia igualmente por su cara superior, raramente plantea problemas. Una suave tracción con una pinza facilita su eversión.
La eversión del saco de una hernia femoral puede ser un poco más problemática. El anillo femoral suele ser más pequeño que el saco y, sobre todo, que el lipoma herniario que lo acompaña. Por ello, se suele practicar una quelotomía de aproximadamente un centímetro hacia dentro, donde se halla el ligamento de Gimbernat, o hacia arriba, seccionando parcialmente el ligamento inguinal. Aquí es preciso tener perfectamente localizados los vasos iliacos que transcurren junto al anillo herniario por fuera del mismo, y evitar cualquier maniobra con electrocauterio que represente un peligro para ellos.
Finalizada la reducción del saco y la disección del colgajo se procede a colocar una prótesis de 12 por 15 cm, la cual se enrolla en forma de tabaco y se pasa a la cavidad abdominal a través del trocar óptico. Una vez colocada en la zona cubriendo el orificio miopectíneo de Fruchaud se fija con grapas al ligamento de Cooper (teniendo precaución con los vasos de la corona mortis), al arco del músculo trasverso y evitando el triángulo de la muerte y el del dolor (ver figura 5).
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Figura 5. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Finalmente se cierra la brecha peritoneal con surgete de catgut cromado o grapas, este paso se ve facilitado con la reducción del neumoperitoneo a 7 u 8 mm de Hg.
El postoperatorio transcurre habitualmente como en las operaciones realizadas por mínimo acceso. Se permite la vía oral con dieta líquida entre las 4 y 6 horas de la intervención quirúrgica, y se retira la hidratación parenteral al término de ésta. Analgesia con Dipirona y bolsas de agua fría en la zona quirúrgica. No indicamos antibioticoterapia y damos el alta hospitalaria al término de la recuperación anestésica.
Esta variante de HL donde el cirujano crea un espacio de trabajo entre el peritoneo y la fascia transversalis, mediante un instrumento que consiste en una bolsa inflable transparente dentro de la cual se ubica la lente o mediante disección roma apoyada por la neumodisección bajo visión.
Está considerada por muchos autores, la más ventajosa de las HL, por la no violación de la cavidad peritoneal con sus complicaciones antes mencionadas, por la posibilidad del uso de anestesia regional o local, pero desde el punto de vista técnico es la variante más compleja de una curva de aprendizaje más prolongada.
Detalles técnicos:
La disposición del equipo quirúrgico se muestra en la figura 6.
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Figura 6. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
La incisión de 10-15 mm, se realiza infra-umbilical lateralizada ligeramente al lado herniario, separando el músculo recto abdominal. Este acceso facilita la identificación del peritoneo y la hoja posterior de la vaina del recto abdominal, donde vamos, con disección roma mediante la óptica y la insuflación del CO2, a crear el espacio de trabajo. Esta disección se lleva hasta el pubis y la región inguinal afecta, visualizando las estructuras y reparos necesarios, como el ligamento de Cooper, vasos espermáticos, deferente, vasos ilíacos, etc.
Los dos puertos de trabajo de 5 mm se colocan en la línea media en un punto equidistante entre la sínfisis del pubis y el ombligo y el otro por encima de la espina ilíaca anterosuperior, contralateral a la hernia.
Es importante no lesionar el peritoneo en la disección lo que provocaría probablemente la conversión de un TEP a un TAAP y mantener los vasos epigástricos en el techo del plano de disección, lo que indicaría la ubicación correcta del espacio quirúrgico.
Una vez terminada la disección y el tratamiento del saco herniario, se coloca una prótesis de 15 por 12 cm, se expande ocluyendo los posibles orificios herniarios y se comienza suavemente a desinsuflar el neumoperitoneo acomodando la malla sin necesidad de fijarla mediante grapas a las estructuras anatómicas.
El miedo a las lesiones viscerales intraabdominales creó inevitablemente un enfrentamiento entre “cirujanos clásicos” y “laparoscopistas” que ha supuesto un retraso en asumir y comprender la verdadera aportación del abordaje laparoscópico. Es decir, una intervención íntegramente parietal que corrige las hernias inguinales uniendo los conceptos de Stoppa (reparación preperitoneal con prótesis gigante) y de Lichtenstein (plastia con malla sin tensión), pero que se puede realizar mediante instrumental laparoscópico adecuado.
Gracias al desarrollo de la TEP, el tratamiento de las hernias inguinales vuelve a ser una reparación "intraparietal". Por todo ello se debe empezar a situar el abordaje laparoscópico en el lugar que le corresponde dentro del tratamiento de las hernias y comenzar a hablar en singular, entendiendo con ello que sólo existe una técnica (TEP) y un recurso táctico (TAPP) para casos especiales (reconversión o fracasos de la TEP o cuando la hernia sea o no un hallazgo en el curso de otra intervención laparoscópica).
La vía laparoscópica ya no debe plantearse como una cirugía que pretende modificar o sustituir otras técnicas abiertas. La laparoscopia sólo completa las posibles opciones de tratamiento para los pacientes y mejora los resultados en los casos seleccionados donde sus ventajas se hayan demostrado (caso de las hernias bilaterales y recidivadas).
El tratamiento laparoscópico de la patología herniaria presenta potenciales ventajas frente a la cirugía convencional [4][31][32]:
En conclusión, consideramos que el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal, es una alternativa válida en caso de hernias recurrentes, hernias bilaterales, en el curso de otras operaciones limpias laparoscópicas de la cavidad abdominal y en las hernias primarias donde el beneficio, por la rápida reincorporación socio laboral, sin limitante de fuerza, sea superior al coste del proceder.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.