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ISSN: 1576-2025
Cirugía de control de daños en las lesiones traumáticas de vasos subclavios.
Andrés Félix Camilo Ramírez1, M. Lourdes Hernández Echeverría2, Rene S. Borges Sandrino3, Carlos Díaz Ramos4
1Jefe de Servicio de Politraumatizados, 2Especialista de Segundo Grado en Cirugía General, 3Profesor Asistente de Cirugía, 4Especialista de Primer Grado en Angiología y Cirugía Vascular
Hospital Universitario "Doctor C. J. Finlay". Ciudad de La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 14 Sep 2007 © Cirugest]
Se realizó un estudio prospectivo con 15 pacientes atendidos
en el Servicio de Urgencias del Hospital Dr. Carlos J. Finlay que sufrieron
lesiones traumáticas de los vasos subclavios, en el período comprendido de enero
del 1999 a enero del 2006 ambos inclusive. El objetivo de la presente
investigación fue determinar los resultados obtenidos en la cirugía de control
de daño de los vasos subclavios. En el trabajo predominó el sexo masculino
(96%). Los síntomas más frecuentes fueron el dolor torácico (85%) y los signos
de shock. El traumatismo penetrante por arma blanca fue la causa más frecuente
(80%).
Se realizó la toracotomía en libro en nueve casos con resultados satisfactorios.
El 80% de los pacientes fueron intervenidos de emergencia, siendo la indicación
más frecuente el shock hipovolémico (89%) asociado al traumatismo penetrante Se
reporta en este grupo la asociación de lesión pleuropulmonar en el 75 % de los
lesionados con una mortalidad del 50 %. Se utilizo la sonda de Foley como método
preoperatorio eficaz para realizar la hemostasia y reanimación en estos
pacientes. La complicación postoperatoria más frecuente fue la sepsis de la
herida (5%), seguida del dolor torácico (4%). Se concluye que este tipo de
abordaje resulta ventajoso para la reparación de los vasos subclavios y mejora
el índice de mortalidad por este tipo de lesiones.
Fueron los egipcios los primeros en reportar lesiones traumáticas del tórax de magnitud e importancia a través de sus ancestrales papiros.
Los traumatismos de los vasos subclavios son infrecuentes en nuestro medio, por lo general constituyen lesiones exanguinantes, que pueden comprometer la vida en pocos minutos. A la fisiopatología se suman además, la insuficiencia cardiorrespiratoria si los órganos del cuello o del tórax están lesionados.
En países altamente desarrollados como Estados Unidos fallecen por traumatismos cerrado de tórax 16.000 pacientes por año, la mayoría por accidentes de transito. De ellos un 16% por lesiones cardiacas o de aorta y un 25% con lesiones pulmonares por caídas de altura o compresión del tórax [1].
La incidencia de traumas cerrados por vehículos, en los cuales están involucrados los vasos subclavios es de 6,8 por 10 000 habitantes, aumentando con la edad. En la supervivencia de estos pacientes juega un papel fundamental el manejo prehospitalario del lesionado, el diagnóstico rápido y su tratamiento oportuno, de esta forma se ha reportado que hasta el 70% de los que llegan vivos al Hospital pudieran sobrevivir [1].
Las lesiones de la arteria aorta son las más graves y frecuentes. Las heridas de las ramas del arco aórtico son más raras, siendo la arteria innominada la más frecuentemente dañada, siguiéndole la subclavia y la carótida común [1].
De estas últimas reviste particular importancia la lesión de los vasos subclavios, debido a la dificultad que ofrece para el cirujano su abordaje y reparación, llegando a constituir una verdadera emergencia quirúrgica, por lo que es importante conocer la anatomía quirúrgica de los vasos subclavios, con el fin de trazar una estrategia que permita el control vascular de los mismos, ya que por su situación anatómica, el abordaje quirúrgico es sumamente complejo.
En todos estos lesionados se dispone de escaso tiempo para realizar la reanimación y el control del sangramiento [2].
Del arco aórtico sale directamente la arteria subclavia izquierda y la derecha del tronco braquiocefálico arterial; ambos en su trayecto retroclavícular se dirigen al hueco de la axila y abordan al brazo por su cara interna a nivel del surco bicipital, como axilar y humeral respectivamente [3].
En la exposición de la arteria subclavia, se debe cuidar las fibras nerviosas del plexo braquial, ya que la lesión de los nervios torácicos anteriores ocasionan parálisis y atrofia de los músculos pectorales mayor y menor. Al exponer la arteria subclavia hay que tratar de conservar las ramas que parten de la misma, sobretodo, la arteria supraescapular [2]. Al separar a la izquierda los troncos del plexo braquial se debe tener en cuenta que el conducto torácico drena en el confluente posterior yugulo subclavio izquierdo y que puede lesionarse y originar en el posoperatario un derrame pleural izquierdo persistente.
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Figura 1. Anatomía vascular de los vasos del cuello. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 2. Tomado del Atlas Kovanof. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Poderosas inserciones musculares provenientes del cuello, tórax y miembro superior alcanzan la clavícula y entre los haces de sus fibras, estructuras nerviosas y linfáticas circundan el territorio vascular subclavio que colinda internamente con la pleura parietal y más profundamente con el mediastino.
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Figura 3. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Se muestra la técnica de la toracotomía en libro con modificación de la incisión hacia el surco deltopectoral.
El abordaje quirúrgico para la exposición de los vasos subclavios se comienza por una incisión supraclavicular y se continúa con esternotomía media y toracotomía alta a nivel del tercer y cuarto espacio intercostal para control vascular proximal de la arteria subclavia en su emergencia del tronco supraaórtico, así como exploración y/o reparación quirúrgica intratorácica de lesiones viscerales mayores. La porción medial de la arteria subclavia se expone por desarticulación esternoclavicular o clavicectomía con disección de los haces musculares insertados en la misma, retrayendo la clavícula hacia afuera y abajo. Esta maniobra permite una exposición de los vasos en toda su extensión. El control de daño para la anastomosis término-terminal, se hace exponiendo los segmentos vasculares retraídos. El distal preferimos exponerlo por prolongación de la incisión supraclavicular hacia el surco deltopectoral, liberando la adventicia para realizar con menor tensión la sutura, y el proximal se expone siguiendo el extremo medial clampeado intratorácico [6].
Expuesta la arteria subclavia se procede a regularizar sus extremos lesionados, y la anastomosis término-terminal, según técnica de Carrel [4]. Cuando la herida es por arma de fuego, origina lesión hística vascular adyacente al sitio de penetración hasta ± 2 cm., por lo cual se reseca el segmento vascular y es frecuente que la sutura término-terminal, no sea posible si no es por la interposición de un injerto sintético o auto injerto de vena safena.
El cierre de la toracotomía, conlleva a la fijación intramedular de la clavícula con alambre de Kirshner. El iniciar el abordaje por una toracotomía alta a nivel del tercer o cuarto arco costal permite además el clampeamiento retrogrado de la arteria subclavia, pues la exposición total del segmento vascular dañado demora unos minutos.
Se realizó un estudio prospectivo longitudinal con 15 pacientes que se recibieron en el centro de urgencias del Hospital Universitario ¨Dr. Carlos J, Finlay¨ con lesiones penetrantes del tórax en el periodo comprendido de enero de 1999 a enero del 2006 ambos inclusive. Todos los pacientes requirieron una toracotomía de urgencia en las primeras horas para realizar el control del sangramiento y el tratamiento de lesiones intratorácicas que cursaron con insuficiencia respiratoria por lesión pleuropulmonar.
Los datos se recogieron consecutivamente y fueron plasmados en una planilla confeccionada al efecto y se procesaron mediante el sistema estadístico ISSP para Windows. Finalmente los resultados se expresan en tablas y gráficos estadísticos que hacen más explicita la investigación.
La edad promedio de los pacientes fue de 33 años (DS ± 8,3) (Tabla I).
| Edades | Pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| 16-20 | 1 | 6,66 |
| 21-30 | 3 | 20,02 |
| 31-40 | 5 | 33,33 |
| 41-50 | 0 | 0 |
| 51-60 | 4 | 26,66 |
| +60 | 2 | 13,33 |
| TOTAL | 15 | 100 |
Predominó el sexo masculino, ya que el 98% de los pacientes pertenecían al mismo.
| Sexo | Pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| Masculino | 14 | 98 |
| Femenino | 1 | 2 |
| Total | 15 | 100 |
Los 15 pacientes presentaron síntomas y signos tales como la hipotensión en 88% de los pacientes, la taquicardia en el 90%, la disminución del murmullo vesicular o su abolición en el lado de la lesión en el 75% de los pacientes. En 12 pacientes la lesión se presento en el lado izquierdo y solamente en 3 de lado derecho.
El abordaje quirúrgico por toracotomía en libro se realizó para las heridas de vasos subclavios izquierdos; mientras que en las lesiones del lado derecho se realizó incisión supraclavicular y esternotomía media. El promedio total de volumen transfundido distribuido entre Cloruro de sodio 0,9%, glóbulos y plasma fue de 225 litros (media 15,7 litros), lo cual nos indica que estos lesionados sufrieron una lesión exanguinante.
La lesión pleuropulmonar con herida del parénquima ocurrió en un 75 % de los heridos y requirió de pleurostomía previa a la toracotomía. En un paciente se usó la sonda de Foley en el cuerpo de guardia. Fue un método eficaz para realizar temporalmente la hemostasia, al introducir e inflar a través de la herida supraclavicular y facilitar la reanimación. La lesión de la arteria se presentó en el 100% de los casos, y solo en siete de ellos se asocio a la vena de los cuales cuatro pertenecieron a los cinco fallecidos y dos a los que sobrevivieron.
La mortalidad fue del 66.66 % y estuvo en relación directa con la masividad del sangramiento. La asociación de herida de vena subclavia incrementó la mortalidad de 3 pacientes con esta lesión.
| Sexo | Pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| Vivos | 10 | 66,66 |
| Fallecidos | 5 | 33,34 |
| Total | 15 | 100 |
Entre las complicaciones inmediatas no se reportaron sangramientos postoperatorios ni tardíamente fístula arteriovenosa .La sepsis de la herida fue la complicación mas frecuente y estuvo en relación con el manejo emergente de estos lesionados y la contaminación de las heridas por el arma blanca. El 30% de los pacientes requirió de fisioterapia para la rehabilitación por lesiones del plexo braquial.
| Hemitórax | Pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| Derecho | 3 | 30 |
| Izquierdo | 12 | 80 |
| Total | 15 | 100 |
La lesión de arteria subclavia, origina una hemorragia que puede ser masiva, por lo tanto el control de la hemostasia debe ser realizada lo más rápido posible. Estos pacientes mueren en shock hipovolémico severo por exanguinación, lo cual ocurre en el 30% de los casos en el lugar donde se produce la lesión. Demetriades reporta una mortalidad total de 34,2 % en 79 pacientes con lesión de vasos subclavios, señalando una mortalidad de más del 50 % cuando hay lesión de vena subclavia [5].
La asociación de hemo-neumotórax empeora el pronóstico, sobre todo porque a la hipoxia resultante de la hemorragia aguda, se suma la originada por la insuficiencia respiratoria post-traumática.
Otro hecho que agrava el estado final de estos pacientes y que está también en relación con la pérdida masiva de sangre y la permanencia en el lugar del hecho lo constituye la hipotermia postraumática que a su vez perpetua el fenómenos de acidosis a nivel tisular [6].
La lesión de la arteria subclavia puede ser reconocida por su trayecto anatómico y en pacientes que estén inestables hemodinámicamente basado en:
Sitio de la herida y naturaleza arterial o venosa de la hemorragia externa.
Signos clínicos de lesión arterial: frialdad del miembro, ausencia de pulso radial, presencia de hematomas, soplos o Síndrome de Horner.
Signos asociados de hemoneumotorax o insuficiencia cardiorrespiratoria.
En lesionados estables hemodinámicamente, por lo general, la lesión de la arteria subclavia es parcial y puede realizarse doppler de fluido a color o angiografía. El doppler transesofágico es una alternativa con alto grado de positividad [6]. En nuestro estudio se utilizó el doppler de urgencia en dos pacientes y se confirmó el diagnóstico de lesión de arteria subclavia.
Los signos clínicos descritos anteriormente pueden aparecer de forma progresiva o no estar presentes.
La radiología simple de tórax es importante y ayuda a definir el abordaje de la lesión vascular por “toracotomía en libro”, sobre todo cuando aparece lesión vascular con comunicación pleural. El hemo-neumotórax progresivo, en estos casos, puede ser un elemento importante en el diagnóstico; no obstante ante una herida en trayecto vascular es mandataria la exploración [7].
La toracotomía en libro o en puerta de trampa vascular, como también es conocida, brinda la posibilidad de control vascular de la arteria subclavia en su emergencia yuxtapleural proximal al mediastino, así como el abordaje emergente de una herida cardiaca, del hilio pulmonar; parénquima u otras estructuras.
Se considera que la toracotomía de emergencia en estos traumatismos puede ser la única posibilidad para el control del sangramiento y reanimación cerebro cardiopulmonar en estos lesionados críticos.
La edad promedio fue de 33 años siendo la tercera y cuarta década de vida la mas afectada.
En el 98% de los lesionados predominó el sexo masculino.
Predominaron los síntomas y signos de shock en el 90% de los pacientes.
La herida de arteria subclavia por trauma penetrante se asoció a lesión pleuropulmonar en el 75 % de los pacientes.
La toracotomía en libro permite el control proximal de la arteria subclavia y resultó efectiva como método para detener la exanguinación.
La mortalidad de la serie fue de 33,34%.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.