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ISSN: 1576-2025
Úlcera péptica penetrante en corazón. Reporte de un caso.
Juan R. Cruz Alonso
Especialista de Primer Grado de Cirugía General
Servicio de Cirugía General. Hospital "Enrique Cabrera". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 17 Sep 2007 © Cirugest]
La penetración de una úlcera en el pericardio y en el corazón es una rara eventualidad que con frecuencia lleva a la muerte al paciente, el cual puede debutar con un sangramiento digestivo alto masivo. Se presenta un caso de una úlcera de la incisura angular del estómago penetrante en el ventrículo izquierdo, en una paciente femenina de 82 años de edad, con antecedentes de enfermedad ulcerosa de larga duración y una hernia hiatal gigante. Se presentan imágenes fotográficas de la pieza. Se concluye la necesidad de un diagnostico endoscópico previo y una intervención quirúrgica oportuna en aras de disminuir la mortalidad por sangramiento digestivo alto. Se revisa la literatura no encontrando reporte nacional de casos similares y solo una veintena de casos en publicaciones extranjeras.
En la mayor parte del tubo digestivo, la luz intestinal está separada del lecho capilar por una sola capa de células epiteliales. Así pues, las pequeñas lesiones de esta capa pueden provocar hemorragias, que según su gravedad puede abarcar desde formas masivas agudas hasta pérdidas crónicas intermitentes [1][2].
Las patologías más frecuentes que causan sangramiento digestivo alto (SDA) se encuentran en primer lugar la úlcera duodenal, le sigue la gastritis aguda hemorrágica, la úlcera gástrica, las varices esofágicas, la hernia hiatal y por último las neoplasias [2][3].
La fístula gastroventricular resultante de la penetración de una úlcera péptica en el corazón es extremadamente rara, recogiéndose en la literatura una veintena de casos reportados, realizándose generalmente el diagnóstico postmorten [4]. Para que ocurra tal eventualidad es necesaria la presencia de intervenciones previas como fundoplicaturas, prótesis o patologías concomitantes como sería la hernia hiatal, que favorecería la penetración cardiaca de una úlcera péptica [4][5][6][7].
La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico-quirúrgica que continúa teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años [8].
Su incidencia varía en los distintos países; sin embargo, se estima que se presenta mundialmente con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes [8].
El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad el SDA se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas, lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección [8][9].
La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente, para obtener, no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico, sino también una adecuada acción terapéutica si ésta es posible. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no varicosa, se detiene espontáneamente [8][10]. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. Si en las primeras 8 ó 12 horas se observa estabilidad hemodinámica, se realizarán lavados de estómago y a continuación la endoscopía. Si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiente de volumen, con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), es portador de un grupo sanguíneo difícil o no hay disponibilidad de sangre y tiene más de 50 años, presenta patologías crónicas asociadas, ese paciente requerirá una intervención quirúrgica inmediata [10].
Mujer de 82 años de procedencia urbana. Antecedentes
personales: gastritis crónica, úlcera péptica duodenal y hernia hiatal.
Motivo del ingreso: decaimiento.
Ingresa el 20 de noviembre del 2002 a las 2.00 p.m. en Terapia Intermedia de
Medicina con el diagnóstico de anemia de causa no precisada y bronconeumonía.
A las 11.50 p.m. del mismo día es llamada la guardia de cirugía por las grandes hematemesis, colapso vascular y el mal estado general de la paciente.
Datos complementarios de interés recogidos en la ficha clínica:
Se realiza laparotomía media supraumbilical. Se llega por planos a cavidad peritoneal, observándose un estómago dilatado, lleno de sangre, demostrando que la misma proviene de la parte superior de éste. Se constata una gran hernia hiatal, con un 50% del estómago intratorácico. Se observa una gran úlcera, de unos 5 cm de diámetro, profunda, en curvatura menor alta, a nivel de la incisura angular del estómago, por la cual brotaba gran cantidad de sangre de forma profusa e incontrolable.
La paciente comienza a tener manifestaciones de taponamiento cardiaco por lo que se practica toracotomía anterolateral izquierda a nivel del quinto espacio intercostal, se realiza pericardiotomía, evacuándose el contenido hemático, falleciendo la paciente en un cuadro de anemia aguda.
Posteriormente se traslada a la morgue donde se extrae el bloque del tórax y hemiabdomen superior. Se realizan las disecciones necesarias demostrando la penetración del proceso ulceroso al ventrículo izquierdo (figuras 1, 2 y 3).
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Figura 1. Pieza (corazón y estómago). (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 2. Nicho ulceroso de curvatura menor próximo a pilares valvulares del ventrículo izquierdo. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 3. Pieza (corazón y estómago) con la penetración expuesta. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Pese a los adelantos científicos técnicos, la terapia farmacológica específica y la endoscopía intervencionista, la mortalidad por SDA se mantiene entre un 2-3%. El el 40% de los fallecidos por las hemorragias éstas son debidas a varices esofágicas [3][11].
Son precisamente los pacientes ancianos, con patologías crónicas asociadas, inestables hemodinámicamente o en el curso de un resangrado, los que peor toleran la pérdida hemática y los cuales se beneficiarían con una actitud quirúrgica agresiva [3][8].
La penetración de una úlcera en el pericardio y en el corazón es una rara eventualidad que con frecuencia lleva a la muerte al paciente, el cual puede debutar con un sangramiento digestivo alto masivo o presentar sintomatología digestiva o cardiaca. Hasta 1965 era casi un evento fatal. Actualmente se reporta una sobrevida del 20% de los casos, favorecido por un diagnostico precoz y una oportuna intervención quirúrgica [12][13]. Según Porteous y cols. [5] es necesario tener una alta sospecha para el diagnóstico de este evento en los pacientes con historia de enfermedad ulcerosa de larga evolución, los cuales tengan como antecedentes una hernia hiatal u operaciones esofagogástricas, en las cuales se pueda producir fibrosis y adhesión firme entre el estómago, diafragma y pericardio, favoreciendo la penetración del proceso ulceroso a este nivel [4][5][6][7].
En nuestro caso la paciente tenía antecedentes de una larga enfermedad ulcerosa y de hernia hiatal, aunque que no se precisaba por la familia el tipo, tamaño o ubicación, por ausencia de estudio endoscópico reciente. No tenía antecedentes de SDA, ni sintomatología cardiovascular importante, por lo que fue imposible la realización de un diagnostico oportuno y una terapéutica efectiva. No encontramos en la literatura nacional reporte de caso similar.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.